基于廣義估計(jì)方程探討剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精-胚胎移植患者妊娠結(jié)局的影響

金碧輝 張嶺 傅曉華 朱晶 吳香麗 舒靜

由于各種原因，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率高達(dá)28.8%～34.9%，遠(yuǎn)超WHO所推薦的10%～15%[1]。隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)對(duì)女性遠(yuǎn)期生殖健康及再次妊娠的影響越來(lái)越受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)史除了可引起子宮瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、妊娠期子宮破裂、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥外，還可以通過導(dǎo)致不孕癥直接降低女性再生育能力[2]。因此，與僅有經(jīng)陰道分娩史的婦女相比，既往有剖宮產(chǎn)史的婦女可能更多地需要通過輔助生殖技術(shù)來(lái)達(dá)到再生育的目的。因此，研究輔助生殖技術(shù)對(duì)于既往不同分娩方式婦女的助孕結(jié)局是否存在差異具有重要意義。然而，近年來(lái)關(guān)于這個(gè)話題的研究結(jié)論尚存在很大爭(zhēng)議[3-5]。本研究回顧性分析了既往不同分娩方式患者首個(gè)取卵周期所得胚胎新鮮或凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局，探討剖宮產(chǎn)史對(duì)于體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取有過1次孕28周以上分娩史，并因繼發(fā)不孕于2016年1月至2019年4月在本院行體外受精-胚胎移植助孕的患者342例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院進(jìn)行的首個(gè)體外受精周期，所獲得的有效胚胎至少進(jìn)行1個(gè)周期新鮮或凍融胚胎移植；（2）女方取卵周期年齡≤43周歲，移植周期年齡≤45周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不止1次分娩史；（2）既往曾行子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剔除術(shù)；（3）未經(jīng)糾正的子宮腔畸形（如縱隔子宮）、宮腔占位性病變（如黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉）；（4）夫妻任何一方確診染色體核型異常；（5）既往2次或2次以上難免流產(chǎn)史或反復(fù)種植失敗史；（6）同一周期中移植來(lái)自兩個(gè)不同取卵周期的胚胎。根據(jù)既往分娩方式分為剖宮產(chǎn)（caesarean section，CS）組和經(jīng)陰道分娩（vaginal delivery，VD）組。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、不孕因素等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。本研究終點(diǎn)為患者成功分娩，或本周期所有胚胎移植完畢。經(jīng)電子病歷提取患者的基本情況及治療資料，經(jīng)雙人核對(duì)、錄入。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 根據(jù)患者的個(gè)體情況靈活選擇促排卵方案、藥物及啟動(dòng)劑量。常用促排卵方案包括拮抗劑方案、黃體期長(zhǎng)方案、卵泡期改良長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、高孕激素下促排卵方案、克羅米芬微刺激方案等。常用促排卵藥物包括重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司；商品名：普利康，美國(guó)默沙東公司）；尿促性素（商品名：樂寶得，珠海麗珠公司；商品名：賀美奇，德國(guó)輝凌制藥公司）；甲羥孕酮（商品名：安宮黃體酮，仙琚制藥公司）；克羅米芬（商品名：法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司）；促性腺激素釋放激素拮抗劑（商品名：思則凱，德國(guó)默克公司；商品名：加尼瑞克，美國(guó)默沙東公司）。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況及血清激素水平并適時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)至少1枚卵泡直徑＞18 mm或2枚卵泡直徑＞17 mm或3枚卵泡＞16 mm時(shí)行扳機(jī)。扳機(jī)方案：（1）重組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）250 μg（商品名：艾澤，瑞士默克雪蘭諾公司）；（2）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa）0.2 mg（商品名：達(dá)必佳，德國(guó)輝凌制藥公司）；（3）雙扳機(jī)：Gn-RHa 0.2 mg+hCG 2 000 U（商品名：注射用絨促性素，珠海麗珠公司）。扳機(jī)后34～36 h行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.2 體外受精-胚胎移植及黃體支持方案 根據(jù)精液情況決定常規(guī)體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。卵裂球胚胎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）Ⅰ級(jí)胚胎：卵裂球大小均勻，無(wú)碎片或僅有極少（10%）碎片；（2）Ⅱ級(jí)胚胎：卵裂球大小略不均勻，碎片率為10%～20%；（3）Ⅲ級(jí)胚胎：卵裂球大小明顯不均勻，碎片率21%～50%；（4）Ⅳ級(jí)胚胎：卵裂球大小明顯不均勻，碎片率≥50%。優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎定義為第3天6細(xì)胞以上的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎，可利用卵裂期胚胎定義為第3天4細(xì)胞以上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)胚胎。胚胎常規(guī)培養(yǎng)至第3天，如有以下情況則考慮全胚冷凍：（1）移植日超聲檢查提示宮腔積液或子宮內(nèi)膜回聲異常；（2）移植日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm或＞16 mm；（3）卵巢過度刺激高風(fēng)險(xiǎn)；（4）促排卵方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性存有潛在影響，如高孕激素下促排卵方案、克羅米芬微刺激方案等；（5）患者伴有發(fā)熱、陰道炎、急性盆腔炎等急性炎癥期，或合并其他不宜行胚胎移植術(shù)的系統(tǒng)性疾??；（6）患者要求全胚冷凍。除此以外行新鮮胚胎移植。剩余胚胎如為優(yōu)質(zhì)胚胎可直接冷凍，非優(yōu)質(zhì)胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至第5或第6天形成囊胚后冷凍。囊胚評(píng)級(jí)參考Gardner評(píng)分系統(tǒng)，受精后第5或6天觀察為3期及以上、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞均為B級(jí)及以上者定義為優(yōu)質(zhì)囊胚，3期以上內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層評(píng)分不同時(shí)為C者定義為可利用囊胚。所有胚胎移植術(shù)均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練能熟練操作的高年資醫(yī)師完成，常規(guī)記錄移植管規(guī)格、移植管內(nèi)芯深度、置管次數(shù)，移植后顯微鏡下檢視是否有胚胎殘留，移植管是否染血。使用硬芯移植管和/或移植管染血者視為困難移植。新鮮周期黃體支持：黃體酮針劑（浙江仙琚藥業(yè)，20 mg/支）40 mg肌肉注射1次/d+地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，美國(guó)雅培公司，10 mg/片）10 mg口服2次/d。凍融周期黃體支持：自然周期同新鮮周期，激素替代周期采用戊酸雌二醇片（商品名：補(bǔ)佳樂，德國(guó)拜耳公司，1 mg/片）3 mg口服2次/d+黃體酮針劑40 mg肌肉注射1次/d+地屈孕酮片10 mg口服3次/d+黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，法國(guó)博賞公司，100 mg/片）200 mg納入陰道3次/d。

1.3 妊娠結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：活產(chǎn)率。次要結(jié)局指標(biāo)：hCG陽(yáng)性率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義估計(jì)方程（generalized estimated equations,GEE）評(píng)估兩組妊娠結(jié)局的差異，在GEE模型中采用Binary logistic作為連接函數(shù)進(jìn)行分析，同時(shí)在GEE模型中進(jìn)一步校正其他混雜因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體外受精與胚胎移植周期特征比較 兩組患者首個(gè)取卵周期中所用促性腺激素（gonadotropin,Gn）劑量（包括重組人促卵泡激素和尿促性素）、促排天數(shù)及扳機(jī)日雌二醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），獲卵數(shù)、ICSI比例、正常受精率、可利用胚胎率及優(yōu)胚率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明兩組患者體外受精的治療經(jīng)過及結(jié)局均衡可比。在后續(xù)移植周期中，CS組和VD組各進(jìn)行胚胎移植254個(gè)和242個(gè)周期，其中新鮮胚胎移植周期占比、移植卵裂期胚胎/囊胚比例、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。CS組每周期移植胚胎數(shù)低于VD組（P＜0.05），且困難移植周期占比高于VD組（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 CS組患者每移植周期的hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均低于VD組（均P＜0.05），但兩組患者的胚胎種植率、流產(chǎn)率及異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 既往剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局影響的GEE模型分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、既往剖宮產(chǎn)史、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎質(zhì)量均對(duì)妊娠結(jié)局有明顯影響（均P＜0.05），其中既往剖宮產(chǎn)史對(duì)hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率雖均有明顯影響（均P＜0.05），但將上述因素作為混雜因素共同納入GEE模型進(jìn)行校正之后，既往剖宮產(chǎn)史的校正OR值均不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

2.4 既往剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精-凍融胚胎移植妊娠結(jié)局影響的GEE模型分析 剔除新鮮胚胎移植周期，僅觀察既往剖宮產(chǎn)史在凍融胚胎移植周期中對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，與在所有周期中的分析結(jié)果一致，CS組每周期的妊娠結(jié)局與VD組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而在平衡混雜因素后的GEE分析中，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)率居高不下已成為一個(gè)全球化的問題，近年來(lái)剖宮產(chǎn)對(duì)女性遠(yuǎn)期生殖健康尤其是再次妊娠的影響越來(lái)越受到關(guān)注[5]。Gurol-Urganci等[2]的Meta分析納入了16項(xiàng)研究，結(jié)果提示與經(jīng)陰道分娩史相比，既往剖宮產(chǎn)史婦女的妊娠率下降9%，活產(chǎn)率下降11%。剖宮產(chǎn)史影響再次妊娠可能的病理生理機(jī)制尚未明確，推測(cè)與干擾著床以及引起盆腔粘連、炎癥等有關(guān)[2]。在我國(guó)二孩政策開放以來(lái)，越來(lái)越多有剖宮產(chǎn)史的婦女需要借助于輔助生殖技術(shù)解決再生育問題，而這些患者的助孕結(jié)局與僅有經(jīng)陰道分娩史患者相比是否存在差異仍無(wú)定論。本研究將近3年因再生育要求而于本院行體外受精-胚胎移植的患者分為CS組與VD組，比較其妊娠結(jié)局，GEE模型分析結(jié)果顯示CS組hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率與VD組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，暫無(wú)證據(jù)表明CS組的體外受精-胚胎移植結(jié)局劣于CD組。

表2 兩組患者體外受精與胚胎移植周期特征比較

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

既往已有研究比較了不同分娩方式對(duì)體外受精-新鮮胚胎移植妊娠結(jié)局的影響，但受限于樣本量及研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，結(jié)果不盡一致。Zhang等[3]認(rèn)為剖宮產(chǎn)史并不影響新鮮胚胎移植的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率，但該研究中VD組的年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)均明顯高于CS組。Patounakis等[6]平衡了組間的年齡、移植胚胎數(shù)、胚胎質(zhì)量等混雜因素后認(rèn)為，前次分娩方式并不影響新鮮胚胎移植的hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，但未限制既往的分娩次數(shù)。Wang等[4]認(rèn)為剖宮產(chǎn)史可降低新鮮胚胎種植率及臨床妊娠率，但并不影響流產(chǎn)率及異位妊娠率，該研究同樣未限制既往分娩次數(shù)。王婷等[7]發(fā)現(xiàn)，既往不同分娩方式組間臨床妊娠率存在顯著差異，但在單卵裂期胚胎/單囊胚移植亞組中顯著性消失。Vissers等[8]將研究對(duì)象限于既往僅有1次分娩史的患者，結(jié)果顯示CS組活產(chǎn)率、臨床妊娠率、hCG陽(yáng)性率均低于VD組8%～9%，且校正了年齡、BMI、不孕原因等混雜因素后顯著性仍然存在，提示剖宮產(chǎn)史會(huì)影響新鮮胚胎移植周期中胚胎早期種植過程（hCG陽(yáng)性），但一旦著床后兩組間的臨床妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異。

迄今為止，涉及不同分娩方式對(duì)體外受精-融凍胚胎移植妊娠結(jié)局影響的報(bào)道較少，且結(jié)論尚不能統(tǒng)一。郭培培等[9]回顧性比較了剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）組、剖宮產(chǎn)后無(wú)子宮切口憩室（no previous cesarean scar defect，NPCSD）組及對(duì)照組3者間融凍胚胎移植的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)單胚胎移植周期3組間種植率及臨床妊娠率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雙胚胎移植周期PCSD組胚胎種植率及臨床妊娠率顯著低于NPCSD組及對(duì)照組。但該研究的對(duì)照組為同期行凍融胚胎移植的輸卵管因素不孕患者，未提及是否有經(jīng)陰道分娩史，且未平衡不孕年限、不孕因素等基線資料。van den Tweel等[10]綜合比較CS和VD組新鮮及凍融胚胎移植周期的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)CS組活產(chǎn)率明顯低于VD組，每臨床妊娠周期的流產(chǎn)率高于VD組，而每移植周期的臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在該研究中兩組的新鮮胚胎周期占比約30%，每例患者移植的胚胎來(lái)源于多個(gè)取卵周期，且＞50%的患者缺失BMI等重要的基線資料。本研究中兩組患者的凍胚移植周期占比達(dá)90%，且所移植的胚胎均來(lái)源于首個(gè)取卵周期，避免因不同取卵周期造成的混雜。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CS組hCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著低于VD組，兩組間的胚胎種植率、流產(chǎn)率及異位妊娠率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在平衡了年齡、移植胚胎個(gè)數(shù)等混雜因素后，剖宮產(chǎn)史對(duì)于妊娠結(jié)局的OR值不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該分析結(jié)果與van den Tweel等[10]的結(jié)論不一致，可能與不同的研究設(shè)計(jì)及不同的凍胚周期占比有關(guān)。

表4 既往剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局影響的GEE模型分析[例（%）]

表5 既往剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精-凍融胚胎移植妊娠結(jié)局影響的GEE模型分析[例（%）]

剖宮產(chǎn)切口處瘢痕及其周圍的肌層收縮功能差、液體引流不暢導(dǎo)致宮腔積液被認(rèn)為是影響胚胎著床的因素之一[11]。Wang等[12]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生PCSD的概率可達(dá)61%，自然周期中觀察到PCSD合并宮腔積液的概率約13.3%。Lawrenz等[13]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在超促排卵過程中40%的PCSD患者出現(xiàn)宮腔積液，而在凍胚移植周期中這個(gè)概率下降到9.4%。超促排卵過程中宮腔積液的形成原理尚未被完全闡明，可能與排卵前促性腺激素對(duì)腹膜的刺激導(dǎo)致過量腹腔積液的產(chǎn)生（非卵巢過度刺激綜合征）并經(jīng)輸卵管流入宮腔有關(guān)[14]。由于凍融胚胎移植占到本研究移植周期的90%，這也部分解釋了本研究觀察到CS組與VD組妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。雖然單因素分析結(jié)果提示新鮮或凍融胚胎移植并未顯著影響妊娠結(jié)局，但因新鮮周期占比過低，尚不能認(rèn)為兩種移植策略的妊娠結(jié)局沒有差異。

剖宮產(chǎn)史增加胚胎移植困難程度被認(rèn)為是另一個(gè)可能影響妊娠結(jié)局的原因。本研究中困難移植被定義為使用硬芯移植管和/或移植術(shù)后檢查移植管血染。CS組困難移植的比例高于VD組，與Wang等[4]及Patounakis等[6]的結(jié)果一致。子宮切口愈合不良乃至憩室形成常導(dǎo)致子宮下段解剖學(xué)改變，尤其對(duì)于后位子宮，子宮下段常被粘連上提，子宮后傾曲度增加，普通移植軟管易反復(fù)進(jìn)入未愈合的手術(shù)瘢痕或憩室內(nèi)，導(dǎo)致困難移植。在這種情況下需借助硬芯引導(dǎo)管將胚胎移植管準(zhǔn)確引導(dǎo)至宮腔內(nèi)。既往對(duì)于硬芯引導(dǎo)管的使用是否會(huì)影響妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的操作者在常規(guī)經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下輕柔操作可以避免硬芯引導(dǎo)管損傷子宮內(nèi)膜并將胚胎放置最佳的位置，并不會(huì)影響妊娠結(jié)局，與既往Nielsen等[15]的報(bào)道一致。移植管血染常被視為內(nèi)膜損傷的標(biāo)志，但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮周期胚胎移植中移植管血染并不影響妊娠結(jié)局[16]，且對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良的患者，這些血染也可能來(lái)源于積聚在剖宮產(chǎn)切口處的血液而非損傷的內(nèi)膜[6]。因此，筆者認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)史的確會(huì)增加胚胎移植的困難程度，但這并不影響妊娠結(jié)局，與Patounakis等[6]的結(jié)論一致。

本研究中一例患者可能重復(fù)進(jìn)行了多次胚胎移植而貢獻(xiàn)多個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)，其移植的胚胎均來(lái)自第一個(gè)取卵周期，因此這些數(shù)據(jù)間具有相關(guān)性，屬于非獨(dú)立的重復(fù)測(cè)量資料。對(duì)于這樣的資料如果將每一次移植視作一次獨(dú)立測(cè)量而采用傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法則會(huì)導(dǎo)致移植次數(shù)越多的患者所占權(quán)重越大，易得出錯(cuò)誤結(jié)論。GEE模型是在廣義線性模型的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的、專門用于處理重復(fù)測(cè)量資料的統(tǒng)計(jì)模型。除了正態(tài)分布資料，GEE利用多種連接函數(shù)可將多種分布的應(yīng)變量擬合為相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)模型，解決了重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)非獨(dú)立的問題，同時(shí)利用縱向數(shù)據(jù)中每次測(cè)量的結(jié)果，大大減少信息的損失，可以得到穩(wěn)健的參數(shù)，使得對(duì)臨床治療結(jié)局的評(píng)價(jià)更為客觀[17]。本研究采用GEE模型比較不同分娩方式對(duì)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響，在平衡年齡等諸多混雜因素后發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史對(duì)妊娠結(jié)局的OR值不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)在凍融胚胎移植亞組中重復(fù)上述過程，結(jié)果保持一致。雖然本研究的樣本量有限，但通過GEE模型充分利用了重復(fù)移植周期的所有信息，增加了結(jié)果的穩(wěn)定性及可信性。因此，尚不能認(rèn)為剖宮產(chǎn)史對(duì)體外受精的妊娠結(jié)局具有顯著影響，尤其是在凍融胚胎移植周期中。

綜上所述，筆者認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩兩種方式并不影響體外受精-胚胎移植的助孕結(jié)局，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者可首先考慮行凍融胚胎移植。