復雜膽管結石的內(nèi)鏡治療進展（綜述）

陳 躍 李 良

膽管結石是外科常見疾病，ERCP和腔鏡下膽總管取石是治療的重要手段，但是內(nèi)鏡治療膽總管結石由于其創(chuàng)傷小、預后佳等優(yōu)點近來也越來越得到廣泛重視。本文就內(nèi)鏡取石的發(fā)展及各種內(nèi)鏡技術的優(yōu)缺點作一綜述。

1 膽總管結石治療現(xiàn)狀

膽管結石是肝膽外科的常見外科疾患，目前ERCP已成為膽管結石一線治療方案。研究表明，過去20 年膽道結石的治療方法主要包括經(jīng)皮肝穿膽道引流、外科手術治療和ERCP，而ERCP占總病例的96.1%[1]。ERCP是一種高效、微創(chuàng)、安全的膽總管結石治療方法[2]。雖然ERCP是治療有效，但受很多因素影響：結石體積大（＞1 cm）、形狀不規(guī)則、數(shù)目多或膽道受壓、膽管狹窄、肝內(nèi)或膽囊管上方結石或手術改變了膽管的正常走行等導致結石難取。本文就復雜性膽管結石的內(nèi)鏡治療進展作一綜述。

2 復雜膽管結石治療

2.1 膽管大結石的治療 取石過程中遇到的最常見的困難是大的結石。一般來說，大結石應該是大于15 mm且尺寸大于膽總管直徑的結石[3]。多項研究表明，在ERCP中，結石（＞15 mm）的大小與取石成功率呈負相關。取出膽管結石的技術包括膽道括約肌切開術、機械碎石術、乳頭狀大球囊擴張術和膽管鏡引導碎石術。

2.1.1 內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術（ES） ES切斷括約肌的十二指腸部分和壺腹，導致括約肌的縮短。ES后，球囊插入結石遠端的膽管充氣，從膽管中取出一塊結石。內(nèi)鏡下球囊摘除的ES術對小于10 mm的結石（100%成功率）有很高的療效，但隨著結石大小的增加而迅速下降，當結石/遠端膽管直徑比值大于1 時，球囊取石可能會失敗。

2.1.2 機械碎石術（ML） ML使用儀器來在膽管內(nèi)部對大結石上進行震碎。在ERCP下機械碎石完成結石清除成功率在52%～84%，采用多次連續(xù)（最多3 個）ERCP機械碎石，累積成功率達到90%～98%。而在直徑大于28 mm的結石中，失敗率可高達32%。ML失效的其他因素包括結石硬度高和較高的結石/膽管直徑比。打開低于結石水平的網(wǎng)籃和使用短期膽道支架可以提高 ML 的療效。通常情況下，隨著ML手柄的逐漸彎曲，要么石頭會碎裂，要么籃子會在裝置的遠端(安全端)或近端破裂。如果金屬絲在儀器的近端斷裂，而網(wǎng)籃已包裹石頭，籃子無法從膽管中拉出來，這種情況需要外科手術治療[4]。

2.1.3 內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術（EPBD） 由于ES和ML的局限性，內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(EPBD)一度被認為可以取代上述兩種方法。EPBD可以在壺腹部上插入膨脹氣囊（直徑可達10 mm）擴張膽管。EPBD與ES的不同之處是它擴大整個括約肌來降低取結石的阻力。EPBD能提高結石取出率，保留括約肌結構，減少出血和穿孔等并發(fā)癥，防止膽汁反流。Meta分析證實[5]，與ES相比，EPBD胰腺炎的發(fā)生率明顯更高，結石取出率更低。由于EPBD的上述風險，一般用于不適合ES治療的凝血異?；颊摺?/p>

2.1.4 內(nèi)鏡乳頭大球囊擴張術（EPLBD） EPLBD需要進行少量的或不完全的ES，并與大的球囊擴張(＞12 mm)結合使用。EPBD中膽管擴張不足（＜10 mm）導致胰腺炎發(fā)病率增加及結石取出率欠佳。EPLBD通過進一步擴張膽管促進結石取出。最近對EPLBD的研究表明，相比結合ES和ML，僅使用球囊擴張的結石清除率相似，但并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[6]。EPLBD是治療膽管大結石的一線方法，但在膽總管狹窄的情況下應該避免。對于ES較為困難的解剖變異和壺腹周圍憩室的病例，EPLBD是最佳選擇。

2.1.5 膽道鏡引導下碎石（CGL） CGL也可以進行碎石治療。目前有兩種方法進行膽道鏡檢查。一種是直接經(jīng)口膽管鏡(DPOC)，配有高清晰度超聲內(nèi)鏡；另一種是基于單人操作的數(shù)字膽管鏡，通過十二指腸鏡插入。①DPOC的優(yōu)點是單人操作，有更好的成像，并有一個大的操作儀器通道（2 mm）。DPOC由于內(nèi)窺鏡的大小和限制，很難獲得和維持膽道通暢，只能對肝門下膽管系統(tǒng)進行操作，并有空氣栓塞的風險。使用錨定球囊、導管和網(wǎng)架等各種支持性操作可提高DPOC取石的成功率[7]。DPOC的嚴重并發(fā)癥是由于氣體或者二氧化碳在膽道系統(tǒng)內(nèi)的充氣而產(chǎn)生的氣態(tài)栓塞[8]。②廣泛使用的膽道鏡是導管內(nèi)可視化系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡通過十二指腸鏡插入，由兩個獨立的內(nèi)窺鏡相互配合進行操作。第二代該產(chǎn)品將這些功能集成在數(shù)字膽管鏡中，具有高分辨率成像、易于安裝和一個可以持續(xù)上下左右四個方向轉(zhuǎn)動的1.2 mm的操作通道。自2013 年引入我國后，該設備由于使用方便和高分辨率的圖像，頻繁地用于評估和治療膽管內(nèi)病變。CGL特別適用于ML很可能失敗的結石如：大于2 cm的大型石頭、較難取的結石如Mirizzi綜合征的結石、膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結石等。

2.1.6 膽道支架 如果不能一次完全取石，可以通過放置膽道支架建立引流并后期重新做ERCP取石。放置支架后膽汁可以減少結石與支架的摩擦，利于結石排出，也可以為后期的ERCP提供便利。體外沖擊波碎石術（ESWL）也可輔助應用。研究表明[9]，在ERCP中加入ESWL后，結石清除率增加，高達90%。使用完全覆蓋膽管的自膨脹金屬支架長期放置達6 個月以上也在小型臨床研究中獲得成功[10]。這項技術的廣泛應用仍需進一步通過臨床試驗評估。

2.2 復雜的膽總管結石（CDL） 當膽管較長或角度較大，或小結石漂浮在明顯擴張的膽管內(nèi)難以捕獲時，取石就會變得困難。更常見的難取結石是位于近端膽管時，例如在肝內(nèi)膽管近端狹窄，或在狹窄的膽管上方。①肝內(nèi)膽管結石（HL）在CDL中最具挑戰(zhàn)性。復發(fā)性化膿性膽管炎是HL的一個獨特的臨床人群，其特點是反復的膽道細菌和寄生蟲感染。除了難以提供首次成功取石外，HL與復發(fā)性結石、肝膿腫、肝硬化和膽管癌的風險有關。殘余HL手術或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡引導下碎石術后發(fā)生膽道并發(fā)癥的風險顯著提高。當結石位于一個肝葉伴有狹窄和/ 或葉萎縮時，一般建議部分肝切除術。在沒有肝內(nèi)膽管癌和肝內(nèi)膽管狹窄的情況下，無論是經(jīng)皮穿刺治療還是內(nèi)鏡治療，都是可行的。然而，即使可以達到結石清除，也有人建議肝臟節(jié)段切除，以防止肝內(nèi)膽管癌[11]。腹腔鏡下膽總管探查術和LL都可以用來治療結石位于雙側(cè)肝內(nèi)膽管或合并肝硬化。雖然大多數(shù)情況下外科治療結石效果確切，但偶爾還需要一些其他補充措施來治療殘留的HL[12]。更復雜的是，HL往往伴肝內(nèi)膽管狹窄，造成內(nèi)鏡進入困難，是治療失敗的主要原因。②引起肝外膽管受壓或阻塞的受壓膽囊管結石稱為MS。MS的分類取決于是否合并膽瘺。I型MS包括膽管外壓，所有其他類型（Ⅱ-Ⅴ型）都與肝纖維化有關[13]。MS典型的表現(xiàn)包括膽絞痛、黃疸和影像學上的“半月板征”。磁共振胰膽管造影術（MRCP）通常會顯示膽囊管起始處充盈缺損的擴張膽管。大約一半的MS病例是在CCX時診斷的[14]。在手術前確認和定義MS的類型是很重要的，因為：第一，手術膽管損傷的風險增加，需要從腹腔鏡轉(zhuǎn)向開放的CCX；第二，CCX最初應該是一種開放的手術方法，而腹腔鏡手術在I型MS中通常被認為是安全的；第三，當懷疑 MS診斷時，應考慮術前ERCP。通常情況下，只有在出現(xiàn)膽管炎、膽源性胰腺炎合并有膽管結石梗阻的情況下，才推薦在CCX之前使用ERCP。

2.3 外科手術致膽道解剖改變的膽管結石 由于Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）、Billroth 2、惠普爾手術和Roux-en-Y肝空腸吻合術(HJ)等導致解剖改變，常規(guī)ERCP使用標準十二指腸鏡對膽管結石可能不奏效。在Billroth 2 術后解剖中，十二指腸鏡的插管率為49%～92%，主要是逆行插管進入壺腹部，該處括約肌切開術也是有風險的，因此，EPLBD在Billroth 2 術后的膽管結石取石相對安全可靠。Billroth 2 術后ERCP的另一個并發(fā)癥是胃空腸吻合處的腸穿孔[15]，在大量報道中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在3.0%～3.6%的范圍內(nèi)。在HJ和RYGB，深腸鏡輔助ERCP是到達壺腹的必要條件，成功率僅為63%，并發(fā)癥發(fā)生率達12.4%[16]。因此，在Roux-en-Y重建中，可經(jīng)皮膽道入路，或腹腔鏡輔助ERCP(LA-ERCP)通過胃腸吻合口取石成功率較高。報告顯示這兩種方法并發(fā)癥率高達36%，13%的患者轉(zhuǎn)為開放胃造口術[16]。因此，人們提出了利用內(nèi)鏡超聲（EUS）引導膽道鏡進行取石治療（EDGE），通過胃空腸吻合口自輸入袢通過傳統(tǒng)的十二指腸鏡置入金屬支架。EDGE在療效和安全性方面均不遜于LA-ERCP，并明顯縮短手術時間和住院時間。在HJ中，超聲引導肝腸造口術（EUS-HE）逐漸增多，EUS-HE使用EUS定位，從胃或空腸進入左側(cè)肝內(nèi)導管采用10 毫米全覆蓋金屬支架建立肝腸吻合術。通過這個吻合口，超聲內(nèi)鏡或膽管鏡可以順行進行良性結石疾病的內(nèi)鏡治療。EUS引導取石治療是一個很有前途的領域，其取石的應用需要進一步的研究。

3 小結與展望

內(nèi)鏡取石治療現(xiàn)在已成為治療CDL的金標準，并在很大程度上取代了經(jīng)皮和外科手術。ERCP對大結石或復雜結石的指征成功率為77%～90%。取石技術如ML、EBLBD、CGL和EUS引導內(nèi)鏡取石術得到了長足的發(fā)展，由于有各種各樣的內(nèi)鏡技術可供選擇，世界各地的實踐差別很大，需要進一步的研究使這些技術最大限度地提高取石成功率，同時減少并發(fā)癥。