體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中麻醉藥物選擇與配伍的現(xiàn)狀與展望

萬錦

（廣西桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

0 引言

心臟瓣膜置換術(shù)是中晚期風(fēng)濕性心臟病主要治療方式[1]，主要是將患者病變瓣膜替換為人工瓣膜以改善臨床癥狀，但此病患者麻醉耐受性較差，且手術(shù)多在體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高。隨著臨床醫(yī)療水平的提高體外循環(huán)在臨床應(yīng)用也越來越成熟，但心腦損傷仍然是心臟外科手術(shù)主要并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示麻醉藥物的選擇與配伍與患者術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切。

1 相關(guān)概念

心臟瓣膜病是由于心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，血液無法正常循環(huán)而引起的一系列病癥，中國以風(fēng)濕性心臟病為主[2]。風(fēng)濕性心臟病是因風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留導(dǎo)致的慢性瓣膜病，發(fā)病女性多于男性，常見于20-40 人群，以二尖瓣病常見。臨床表現(xiàn)為瓣膜關(guān)閉不全、狹窄從而增加心臟負(fù)荷致心功能不全，嚴(yán)重者發(fā)生心衰。體外循環(huán)是利用特殊人工裝置將患者上、下腔靜脈和右心房回心靜脈血引出體外人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合并排出二氧化碳，再通過血泵輸回繼續(xù)血液循環(huán)。

2 臨床麻醉藥物使用現(xiàn)狀

2.1 舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定。體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)時由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境直接暴露導(dǎo)致患者機(jī)體炎性因子、單核（巨噬）細(xì)胞激活并發(fā)生免疫排斥反應(yīng)致多器官功能損害[3]，同時還可能由于氣管插管等機(jī)械性刺激出現(xiàn)心律失常、血壓升高等血流動力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀，手術(shù)期間穩(wěn)定患者機(jī)體狀況有利于減少相關(guān)并發(fā)癥。舒芬太尼是芬太尼衍生阿片類激動劑，親脂性優(yōu)于芬太尼，易與血漿蛋白結(jié)合，故可延長麻醉時間保證藥效發(fā)揮，有利于維持機(jī)體各指標(biāo)穩(wěn)定[4]。但單獨(dú)用藥時患者術(shù)中知曉率發(fā)生可能性大。右美托咪定是一種新型α2 腎上腺素能受體激動劑，為咪唑類衍生物，有廣泛而穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且呼吸抑制輕，對血流動力學(xué)影響小[5]。有研究顯示舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定能有效改善體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心腦損傷，穩(wěn)定血流動力學(xué)，協(xié)同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，能減少麻醉藥物與鎮(zhèn)痛藥物用量[6-7]。

2.2 舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯。依托咪酯起效快，患者麻醉后對心率無明顯影響，可輕微擴(kuò)張冠脈血管增加冠脈血流，對呼吸無抑制作用，無明顯藥物毒性，降低心肌耗氧量[8]。舒芬太尼和依托咪酯對心血管和自主神經(jīng)功能均有抑制作用，但依托咪酯抑制作用小于舒芬太尼。舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯不僅鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，且對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，但對于氣管插管等機(jī)械刺激的抑制作用較弱，插管時患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)明顯改變。

2.3 舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚。丙泊酚屬于快速強(qiáng)效型麻醉藥物，起效快、持續(xù)輸注無蓄積、蘇醒快，是臨床麻醉首選藥物，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)靜治療[9]。但丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮性對血管有擴(kuò)張作用并可抑制心肌而出現(xiàn)低壓，因此對于麻醉劑量和輸注方式應(yīng)嚴(yán)格把控。體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)中，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚一般通過靶控輸注方式進(jìn)行麻醉，靶控輸注是在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)基礎(chǔ)上利用血漿內(nèi)血藥濃度或目標(biāo)藥物在效應(yīng)室內(nèi)濃度來控制麻醉深度的輸注方式。舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注可有效穩(wěn)定患者麻醉誘導(dǎo)和維持階段血流動力學(xué)，減少應(yīng)激、炎癥反應(yīng)發(fā)生，其麻醉效果也更顯著。

2.4 舒芬太尼聯(lián)合異氟醚。異氟醚是一種吸入式麻醉藥，其化學(xué)性質(zhì)較穩(wěn)定，血?dú)獗戎禐?.48，異氟醚和其他吸入麻醉藥物相比起效快、作用時間短、恢復(fù)快有利于患者麻醉后蘇醒，該麻醉藥物生物轉(zhuǎn)化性低，麻醉后僅0.17%以尿代謝物回收，毒性小，安全性較高[10]。舒芬太尼聯(lián)合異氟醚麻醉可有效減輕心肌缺血、再灌注損傷，有利于瓣膜置換手術(shù)順利進(jìn)行。

3 心臟瓣膜置換術(shù)麻醉注意事項(xiàng)

3.1 麻醉前給予患者全面評估，包括病史、相關(guān)檢查結(jié)果、疾病嚴(yán)重程度等，以預(yù)測患者承受麻醉和手術(shù)風(fēng)險，制定麻醉方案和應(yīng)對措施；麻醉期間密切監(jiān)測患者重要生理指標(biāo)，注意變化情況以指導(dǎo)麻醉實(shí)施并根據(jù)患者情況給予用藥。

3.2 二尖瓣狹窄置換術(shù)應(yīng)防止心動過速，心排量下降；防止心動過緩出現(xiàn)低血壓；保證足夠血容量控制輸入速度及劑量，避免肺水腫；出現(xiàn)房顫或室率過快時應(yīng)給予洋地黃控制心率。

3.3 二尖瓣關(guān)閉不全置換術(shù)應(yīng)防止高血壓避免反流增加，可給予擴(kuò)管藥降低外周阻力；維持充足血容量；適當(dāng)給予正性肌力藥物支持左室功能；避免因缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒引起的肺動脈壓增高。

3.4 主動脈瓣狹窄置換術(shù)應(yīng)維持竇性心律；保持適宜血管內(nèi)容量；防止低血壓，血壓下降時適當(dāng)給予血管收縮藥；適當(dāng)給予麻醉前用藥以減輕心動過速和激動避免心肌缺血；術(shù)中輸液維持左室充盈壓；竇性心律喪失或心房退化患者安置起搏器[10]。

3.5 主動脈瓣關(guān)閉不全置換術(shù)應(yīng)防止外周阻力增加、心動過緩等加重反流的因素；適當(dāng)給予擴(kuò)血管藥物以增加前向血流；降低外周阻力從而降低返流量；維持足夠血容量。

4 結(jié)論

臨床理想麻醉狀態(tài)應(yīng)達(dá)到起效快、作用短以及對心血管和呼吸功能抑制輕等目的，單獨(dú)麻醉用藥尚不能滿足這一要求。目前體外循環(huán)下的瓣膜置換術(shù)多以舒芬太尼用藥為主并聯(lián)合其他麻醉藥物進(jìn)行麻醉，臨床上麻醉藥物的選擇與配伍應(yīng)根據(jù)聯(lián)合給藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和患者自身情況制定合理的麻醉方案，以達(dá)到最佳麻醉效果，減少機(jī)體損傷。