不同手術(shù)方式在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳迪

（廣西梧州市工人醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543000）

0 引言

扁桃體切除手術(shù)是咽喉科中常用基本手術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科、咽喉科，主要適應(yīng)癥包括慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、扁桃體良性腫瘤。目前臨床上開展的扁桃體切除術(shù)式種類繁多，主要包括了扁桃體激光切除術(shù)、扁桃體剝離術(shù)、扁桃體擠切術(shù)、扁桃體電刀電凝切除術(shù)、扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù)、扁桃體超聲刀切除術(shù)等幾種常見術(shù)式。

1 扁桃體切除治療現(xiàn)狀及發(fā)展

多年以前，Census 學(xué)者率先記錄的用手鈍性剝離扁桃體，但未能完全切除[1]。而后發(fā)展為冷器械扁桃體切除術(shù)，后又逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)今常用的扁桃體剝離術(shù)、擠切術(shù)。目前傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)、擠切術(shù)仍在我國部分醫(yī)院使用。傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)、擠切術(shù)手術(shù)技巧：用扁桃體抓鉗牽拉扁桃體向內(nèi)下方移動(dòng)，鐮狀刀弧形切開腭舌弓黏膜，沿腭舌弓半月皺襞反轉(zhuǎn)切開后，沿扁桃體切開其與腭咽弓處的黏膜，尋找扁桃體被膜，自上而下用扁桃體剝離器緊靠被膜完全剝離扁桃體至下極，再用圈套器套除扁桃體。擠切術(shù)：將擠切刀的刀環(huán)自扁桃體下極套入，沿扁桃體縱軸方向向上移，迅速轉(zhuǎn)動(dòng)擠切刀、扭轉(zhuǎn)刀柄，用力將扁桃體拉出切下。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，熱切刀技術(shù)憑借著創(chuàng)傷性小，手術(shù)效果好等優(yōu)勢，逐漸取代了傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式。目前應(yīng)用較多的熱切刀主要包括了電刀電凝、激光、低溫等離子刀、超聲刀。同時(shí)這也標(biāo)記這扁桃體切除術(shù)逐漸向微創(chuàng)化和功能化的方向發(fā)展。①扁桃體電刀電凝切除術(shù)是通過利用電極尖端的高頻高壓電流在肌體接觸時(shí)對組織加熱，從而達(dá)到肌體組織分離和凝固，實(shí)現(xiàn)切割和止血目的[2]。主要有高頻電刀電凝模式法、雙極電凝切除法兩種。前者更多是通過辨認(rèn)扁桃體周圍間隙及扁桃體被膜，緊貼被膜自上而下、由外向內(nèi)鈍性剝離，直至將扁桃體完整切除，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即予電凝止血。后者是利用用鐮狀刀切開腭舌弓、腭咽弓黏膜，采用雙極電凝剝離扁桃體，邊剝離邊止血，從扁桃體上極緊貼扁桃體被膜向下分離，直至離斷扁桃體下極。②扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù)是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量將刀頭與組織中的電解液形成離子蒸汽層，使目標(biāo)組織細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，導(dǎo)致局部組織凝固性壞死、吸收、脫落以形成瘢痕，達(dá)到切割或減少組織體積的效果，同時(shí)因?yàn)闊嵝?yīng)產(chǎn)生止血作用[3]。操作技巧：持等離子刀頭緊貼腭舌弓上緣切開，辨認(rèn)扁桃體周圍間隙及扁桃體被膜，緊貼被膜自上而下、由外向內(nèi)切割剝離，直至將扁桃體完整切除，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即以等離子凝血模式止血。③扁桃體超聲刀切除術(shù)是利用振動(dòng)裝置發(fā)出高頻超聲波，組織蛋白鏈在超聲波的作用下發(fā)生斷裂、細(xì)胞出現(xiàn)崩解，組織不斷汽化，促使小管腔封閉，達(dá)到切割、凝閉組織和止血的作用[4]。操作技巧：應(yīng)用剪刀型超聲刀刀頭沿扁桃體上極切開，切口盡量靠近腭舌弓內(nèi)側(cè)，暴露扁桃體上極被膜，使用超聲刀頭沿扁桃體被膜向扁桃體下極分離，分享至根部后用超聲刀夾閉離斷完整切下扁桃體。

2 研究進(jìn)展

目前國際上最常用切除扁桃體的方法是熱切法[5]，單極電凝是除了等離子以外使用最廣泛的熱切法，歐美等發(fā)達(dá)國家20 世紀(jì)80 年代就開始使用電刀切除扁桃體，在美國，切除扁桃體的首選方法是單極電凝，更適用于兒童[6]。扁桃體電刀切除術(shù)與低溫等離子射頻消融術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式，成為國內(nèi)主流術(shù)式。但無論是何種手術(shù)方式，其主要目的是為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血、術(shù)后反應(yīng)、術(shù)后出血等并發(fā)癥。下面對幾種術(shù)式治療效果進(jìn)行比較。

2.1 電刀法和等離子射頻消融法。傳統(tǒng)的扁桃體切除剝離術(shù)和擠切術(shù)損傷大，易損傷扁桃體周圍組織和血管，當(dāng)炎癥扁桃體被膜與后方咽縮肌粘連時(shí)，出血量往往很大，增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，同時(shí)患者術(shù)后疼痛明顯[7]，還容易殘留腺體組織。等離子射頻消融技術(shù)工作溫度低（40℃-70℃），使組織等離子汽化而不是高溫凝固壞死，低溫操作對周邊組織熱損傷小、創(chuàng)傷輕；能邊切割邊止血，在縮短手術(shù)時(shí)間同時(shí)又能有效控制出血，所以具有熱損傷輕、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，且術(shù)后疼痛及傷口反應(yīng)均優(yōu)于電刀電凝法[10]。但也有學(xué)者不認(rèn)同這一觀點(diǎn)，認(rèn)為單極電刀電凝法效果更優(yōu)越[11]；Burton[12]等認(rèn)為等離子射頻消融術(shù)較傳統(tǒng)單極電刀切除法并無明顯優(yōu)勢，但術(shù)后的疼痛評分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。高頻電刀的工作模式有電凝、電切及混合模式，一般使用電凝方式切除扁桃體，它也能達(dá)到邊切割邊凝血的作用，能保持術(shù)野清晰，避免傷及周圍組織和血管，減少術(shù)后并發(fā)癥?？梢姡姷恫僮骱唵?，在出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后咽痛程度等方面均具有一定優(yōu)勢[14]。但電刀實(shí)用過程中需要適宜功率（約為27 W），隨著功率越大、工作溫度越高、熱灼傷帶來的副作用越明顯。理論上電刀高達(dá)150℃瞬間溫度產(chǎn)生的熱損傷要高于其他方式如低溫等離子刀，但實(shí)際上電刀平均熱損傷深度僅為0.6 mm，其造成的熱損傷反而更輕[11]。當(dāng)然術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練程度也在不同程度上影響著電刀電凝法及等離子射頻消融法在扁桃體切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

扁桃體術(shù)后疼痛與機(jī)械牽拉及熱損傷周圍組織有關(guān)，且扁桃體窩創(chuàng)面、肌肉組織內(nèi)的舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)感覺纖維的暴露，及原有或/和繼發(fā)炎癥因子的刺激導(dǎo)致肌肉痙攣及神經(jīng)過敏，可加重咽部疼痛。實(shí)際工作中，對于一些扁桃體粘連不明顯的患者，在電凝分離扁桃體被膜時(shí)，盡量遠(yuǎn)離肌肉而靠近扁桃體側(cè)燒灼可以減少電刀熱損傷導(dǎo)致的疼痛，也可以見到一些使用電刀切除扁桃體的病例疼痛不明顯甚至好于射頻組的情況[15]。考慮其原因?yàn)楸馓殷w生理性的肥大，如小兒鼾癥切除單純肥大的扁桃體，排除了因扁桃體原有病理性炎癥刺激而加重術(shù)后疼痛的可能?？梢姡瑖鴥?nèi)外專家對于電刀法和等離子射頻消融法切除扁桃體的比較結(jié)果不盡相同，但可以肯定的是，這兩者較傳統(tǒng)剝離法、擠切法切除扁桃體均具有顯著的綜合優(yōu)勢。

2.2 超聲刀與其他術(shù)式。超聲刀廣泛應(yīng)用于頸部、胸腹部手術(shù)，具有可操作性強(qiáng)、安全性高及手術(shù)時(shí)間短的獨(dú)特優(yōu)勢[16]，現(xiàn)在亦逐漸用于扁桃體手術(shù)。對于扁桃體切除術(shù)，超聲刀工作溫度為50℃-100℃，等離子刀工作溫度為40℃-70℃，雖然兩者溫度較低，仍高于體溫，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)導(dǎo)致膠原變性，覆蓋于扁桃體創(chuàng)面而避免炎癥介質(zhì)刺激及保護(hù)神經(jīng)末梢，均能有效緩解患者術(shù)后疼痛；超聲刀手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)與等離子刀相近[17]。但超聲刀熱損傷較等離子刀稍重，致其術(shù)后疼痛評分稍高[18]，繼發(fā)性出血率達(dá)15.5%[19]，解釋為超聲刀頭相對咽腔較大，對扁桃體周圍組織帶來較重的熱損傷，術(shù)后創(chuàng)面膠原形成較多、白膜較厚、異物感重，致患者反應(yīng)大、傷口恢復(fù)慢、增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，造成白膜脫落過程中出血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超聲刀切除的扁桃體標(biāo)本切緣表面存在明顯組織損傷帶，部分組織發(fā)生凝固性壞死，嚴(yán)重者細(xì)胞碎裂、溶解，并做出了相應(yīng)的解釋。

2.3 CO2激光與其他術(shù)式。CO2激光自20 世紀(jì)末應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)，具有損傷少、出血少、疼痛輕，且其費(fèi)用相對較低，應(yīng)用前景廣闊。與其他熱切法原理一樣，CO2激光通過激光照射時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)對組織進(jìn)行燒灼、切割，但其波長僅有10.6 um，組織穿透0.1 mm 左右，對深部組織影響小，在水腫或注水的組織中造成的熱損傷甚至更小，超聲刀和等離子刀對扁桃體組織的熱損傷深度中位分?jǐn)?shù)別為0.6 mm 和0.43 mm，電刀平均熱損傷深度為0.6 mm，CO2激光切口深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)淺于上述三者，國內(nèi)學(xué)者也證實(shí)了這一點(diǎn)[20]。

3 小結(jié)與展望

目前，國內(nèi)耳鼻喉科臨床使用電刀電凝術(shù)和低溫等離子射頻消融術(shù)切除扁桃體已逐漸成為趨勢和主流。實(shí)際工作中，等離子射頻刀和超聲刀較電刀頭粗、操作較笨拙，電刀頭較小，操作更為簡單靈活；等離子刀和超聲刀切除扁桃體術(shù)后疼痛輕但費(fèi)用較高，CO2激光費(fèi)用次之。選擇何種術(shù)式，針對患者而言，要考慮到自身的經(jīng)濟(jì)承受壓力以及對手術(shù)的舒適性要求；針對術(shù)者而言，應(yīng)結(jié)合本單位的器械配套資源優(yōu)勢、術(shù)者本人對不同器械的嫻熟程度及對不同術(shù)式的掌控情況來選擇?？傊煌中g(shù)方式切除扁桃體各有優(yōu)劣，熱切法綜合效果優(yōu)于傳統(tǒng)冷切法，值得推廣應(yīng)用。