藥物及時(shí)機(jī)對(duì)男性全麻留置尿管相關(guān)不適的研究進(jìn)展

何敏琪，周瑞仁，唐小曼

（南寧市第一人民醫(yī)院 麻醉科，廣西 南寧 530022）

0 引言

交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，其負(fù)責(zé)傳遞疼痛、觸覺及溫覺。由于尿管終末端位于膀胱內(nèi)，神經(jīng)豐富的膀胱三角區(qū)及膀胱頸黏膜對(duì)尿管的刺激非常敏感。成年男性尿道有三個(gè)生理彎曲，尿管經(jīng)過路徑較女性長，因此成年男性留置尿管后，常表現(xiàn)為下腹憋漲、尿急、尿痛等，這些癥狀被稱為留置導(dǎo)尿管相關(guān)不適（catheter-related bladder discom fort，CRBD）[1]。現(xiàn)將減輕男性全麻留置尿管相關(guān)不適的研究進(jìn)展綜述如下。

1 留置導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)的研究

較早前劉玉芬[2]等研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者在全麻手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，對(duì)照組在全麻手術(shù)前留置尿管。觀察2 組患者術(shù)后回病房全麻清醒期的尿道刺激反應(yīng)，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)患者在全麻后留置尿管，手術(shù)后尿道刺激程度明顯高于麻醉前留置尿管。

全麻手術(shù)前留置尿管可以減輕術(shù)后尿道刺激癥狀，但麻醉前清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管勢(shì)必會(huì)增加患者的術(shù)前不適及恐懼，同時(shí)引起術(shù)前血壓增高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)。為接下來是否手術(shù)順利開展，埋下安全隱患。張露[3]等將90 例擇期手術(shù)病人隨機(jī)分為3 組，術(shù)前導(dǎo)尿組、麻醉前用藥后15 min導(dǎo)尿組、麻醉后導(dǎo)尿組，比較3 組病人導(dǎo)尿前、中、后的心率、血壓的變化。結(jié)果提示：術(shù)前導(dǎo)尿組組留置尿管時(shí)、留置尿管后2 個(gè)測(cè)量時(shí)間的收縮壓、舒張壓、心率均高于留置尿管前。說明留置尿管本身就是個(gè)刺激源，能使機(jī)體發(fā)生應(yīng)急（或應(yīng)激）反應(yīng)，為體現(xiàn)人文關(guān)懷，既往大都采取在進(jìn)手術(shù)室麻醉后留置尿管。但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管的患者，在全麻蘇醒過程中常有嚴(yán)重的導(dǎo)尿管刺激癥狀，除表現(xiàn)為下腹憋漲、尿急、尿痛等，男性患者尤為明顯，并可誘發(fā)劇烈煩躁，甚至自行拔出尿管。應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥也常難以有效緩解。對(duì)于全麻后留置尿管，患者在麻醉結(jié)束后會(huì)感受到明顯的不適反應(yīng)的原因，吳紅霞[4]等學(xué)者指出，在全身麻醉狀態(tài)下插入導(dǎo)尿管，此時(shí)患者的意識(shí)已經(jīng)喪失了，對(duì)尿管造成的不良刺激無任何反應(yīng)和記憶，也對(duì)置入導(dǎo)尿管產(chǎn)生的疼痛缺乏心理準(zhǔn)備。全麻恢復(fù)期患者會(huì)試圖擺脫各種管道所致的不適，以致躁動(dòng)不安，奮力掙扎。有學(xué)者[5]對(duì)全麻手術(shù)病人留置尿管的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)若術(shù)后可盡快拔除尿管的患者應(yīng)在麻醉后留置尿管；若術(shù)后需留置尿管3 d 左右者，應(yīng)在麻醉前留置尿管；若術(shù)后留置尿管時(shí)間較長的患者，也可選擇在全麻后留置尿管，因?yàn)樵擃惢颊叩牟贿m感可以逐漸減輕。因此制定留置尿管方案因根據(jù)個(gè)體化去分析制定。

2 通過藥物減輕留置導(dǎo)尿管相關(guān)不適的研究進(jìn)展

楊艷梅[6]等為減輕導(dǎo)尿給全麻男性患者帶來的不適，在插尿管前用5 mL 2%利多卡因注射液，從尿道口注入，停留2-3 min 后按常規(guī)導(dǎo)尿。一次插管成功率高于對(duì)照組。但利多卡因水劑雖然作為表面黏膜麻醉藥，具有組織滲透性好，作用顯效快的特點(diǎn)，但局部作用時(shí)間短，對(duì)于常規(guī)手術(shù)術(shù)后減輕男性CRBD，可能效果不甚理想。因此石少將[7]為探討全麻手術(shù)患者導(dǎo)尿時(shí)，利多卡因膠漿局部應(yīng)用對(duì)降低患者蘇醒期躁動(dòng)的效果，對(duì)男性患者導(dǎo)尿時(shí)，全麻后導(dǎo)尿管表面鹽酸利多卡因膠漿潤滑，尿管內(nèi)注入鹽酸利多卡因膠漿。觀察到利多卡因膠漿可起到表面麻醉和潤滑作用，能明顯減輕患者術(shù)后尿管疼痛引起的蘇醒期躁動(dòng)。

許多臨床工作者也嘗試使用靜脈給以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物幫助減輕男性全麻患者術(shù)后CRBD 的發(fā)生。劉宇[8]給予實(shí)驗(yàn)組患者，全麻后留置尿管，手術(shù)結(jié)束前1 h 靜脈緩慢推注30 mg噴他佐辛，麻醉清醒拔管后觀察并記患者的CRBD 嚴(yán)重程度，結(jié)論是噴他佐辛能有效預(yù)防蘇醒期導(dǎo)尿管所致的不適刺激。有研究結(jié)果表明[9]，小劑量咪唑安定、芬太尼以及氯胺酮對(duì)CRBD 患者均有一定的療效。

CRBD 主要是由M 受體介導(dǎo)的膀胱不自主收縮CRBD引起，抗膽堿能藥物可作為治療方法。黃正[10]等學(xué)者，觀察泌尿外科收住的男性患者接受全身麻醉后留置尿管，手術(shù)手術(shù)結(jié)束時(shí)，間苯三酚針80 mg 靜脈推注，經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)，用藥組在術(shù)后CRBD 發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。間苯三酚作為非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，直接作用于胃腸道和泌尿生殖道的平滑肌，抗膽堿樣不良反應(yīng)發(fā)生率低。宋蕾[11]等將全麻留置尿管患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)者肌肉注射麻醉前用藥東莨菪堿、魯米那鈉。15 min 后實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)，對(duì)照組在全麻插管后立即插尿管，結(jié)論顯示在麻醉前行導(dǎo)尿術(shù)，可明顯減輕全麻患者蘇醒期躁動(dòng)，降低不良情況的發(fā)生率。說明抗膽堿能藥物在減輕男性患者全麻術(shù)后CRBD 有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

預(yù)處理的各種手段聯(lián)合應(yīng)用，也能明顯減輕CRBD 的程度。蓋淑芹[12]等觀察到，在尿管前段蘸取利多卡因膠漿局部麻醉，在遇到阻力時(shí)把管內(nèi)膠漿從尿管末端擠入尿道，收到良好效果，解決了部分因疼痛難置入尿管的病例。痙攣造成的狹窄仍然無法去除，此時(shí)給予靜脈推注地西泮，即能取得痙攣緩解尿道松弛，尿管順利通過的效果。肖業(yè)達(dá)[13]等為手術(shù)患者用微量泵泵注右旋美托咪啶，負(fù)荷量0.4 μg.kg-1，10 min 后開始給患者上導(dǎo)尿管。經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)麻醉前導(dǎo)尿結(jié)合負(fù)荷劑量右旋美托咪啶預(yù)給藥能緩解導(dǎo)尿時(shí)患者不適感，對(duì)循環(huán)干擾較小。

3 其他方法

達(dá)葉春[14]等還嘗試艾灸用于外科手術(shù)后留置導(dǎo)尿患者，經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)艾灸可溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血和協(xié)調(diào)陰陽，可以改善外科手術(shù)后留置導(dǎo)尿患者的膀胱刺激癥狀，無副作用，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，可促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

鄧銳明[15]等將腰椎后路植骨內(nèi)固定術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組分別采用常規(guī)阻滯及“超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯”，觀察組術(shù)后1 h 患者膀胱刺激征（CRBD）的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，腹橫筋膜神經(jīng)阻滯可以阻滯T12、L1 發(fā)出的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)；髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)分支支配膀胱、尿道、陰莖、陰囊；從而達(dá)到緩解膀胱刺激征的作用。

吳紅霞[16]將舒適尿管是使用三腔二囊導(dǎo)尿管，通過技術(shù)改進(jìn)在第二個(gè)氣囊注藥口處注射局麻藥，局麻藥從針孔處噴射出來，對(duì)尿道起到局麻的作用，臨床使用中對(duì)緩解CRBD，起到了較好的作用。

4 結(jié)論

近年來針對(duì)男性CRBD 的處理方法主要有術(shù)前心理指導(dǎo)、艾灸治療、局麻藥粘膜表麻、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、M 受體拮抗劑，有效緩解了因?qū)蚬軒淼牟涣挤磻?yīng)。關(guān)于導(dǎo)尿管插入時(shí)機(jī)選擇與控制的研究越來越深入。如在患者全身麻醉后實(shí)施植管術(shù)，的確可消除患者術(shù)前不適及恐懼，避免引起術(shù)前血壓增高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)；但眾多的研究表明，采用全麻后實(shí)施留置尿管術(shù)，患者清醒后表現(xiàn)出對(duì)疼痛的耐受性很差，躁動(dòng)明顯。躁動(dòng)雖然是短暫的，但卻危害極大，它可引起縫線斷裂、傷口出血、患者自行拔除各種管道、肢體受傷等[17]。因此在全麻前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛，既能減輕患者對(duì)有創(chuàng)操作的恐懼，又能避免在深麻醉狀態(tài)下留置尿管，患者術(shù)前無適應(yīng)過程，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)的躁動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)等情況出現(xiàn)。

隨著舒適醫(yī)療理念的興起，人們對(duì)于醫(yī)療操作無痛、舒適的要求也越來越高。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）將MAC技術(shù)定義為，患者在局部麻醉或根本沒有麻醉的情況下接受診斷或治療時(shí)，由麻醉醫(yī)師提供專門的服務(wù)。監(jiān)護(hù)麻醉管理（MAC）技術(shù)是在完善評(píng)估、監(jiān)護(hù)的條件下給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其可減少麻醉藥物的用量，并且不使用肌松藥，降低了術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可消除患者緊張焦慮情緒、彌補(bǔ)局麻鎮(zhèn)痛不全的影響[18-19]。國內(nèi)眾多學(xué)者倡導(dǎo)MAC 的理念，更為朝向精準(zhǔn)醫(yī)療的方向努力，將鎮(zhèn)靜深度Ramsay評(píng)分法、OAA/S（警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）作為開始進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)機(jī)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[20-21]。通過各種評(píng)分的使用，為臨床有創(chuàng)操作中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用更精準(zhǔn)、更個(gè)體化。留置尿管應(yīng)當(dāng)屬于監(jiān)護(hù)下麻醉管理范疇，因此即使是留置尿管這種簡單的有創(chuàng)操作，準(zhǔn)確的鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)也是非常有必要的。有學(xué)者研究[22]，將189 例全麻胸腰椎手術(shù)患者隨機(jī)分成，在進(jìn)入手術(shù)室后即刻（A 組）、手術(shù)室靜脈給鎮(zhèn)靜藥咪唑安定0.04 mg/kg 后麻醉誘導(dǎo)前（B 組）、手術(shù)室全麻成功后手術(shù)開刀前留置尿管（C 組），觀察留置時(shí)及術(shù)后全麻后留置尿管疼痛情況。經(jīng)觀察得出結(jié)論，C 組蘇醒期尿管疼痛率明顯高于A、B 組。但是，僅根據(jù)患者入睡這一指標(biāo)，即選擇作為進(jìn)行插尿管這種有創(chuàng)操作的時(shí)機(jī)，似乎較為粗糙。而且咪唑安定用于麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)，不同劑量的咪唑安定對(duì)于患者的鎮(zhèn)靜效果也有較大的不同。過高劑量可以導(dǎo)致劑量依賴性通氣功能降低，短時(shí)間大劑量靜脈注射可導(dǎo)致短暫的呼吸停止及血壓降低，而較低劑量又無法達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜及遺忘。因此即使是留置尿管這種簡單的有創(chuàng)操作，準(zhǔn)確的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)也是非常重要。如何將導(dǎo)尿管引起的不適降至最小是臨床應(yīng)解決的問題，但目前國內(nèi)外同行通過何種鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)方法確認(rèn)留置尿管時(shí)機(jī)這一問題研究較少。