肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

劉霄斌

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000）

0 引言

肱骨近端骨折包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨解剖和外科頸骨折[1]，是肩關(guān)節(jié)最常見的骨折之一。股骨近端骨折可發(fā)生于任何年齡，但臨床上常見于老年骨質(zhì)疏松患者，通常由間接暴力或直接暴力導(dǎo)致[2]。直接暴力造成橫行骨折或者是粉碎性骨折，而間接暴力可能是摔倒后手部或者是肘部著地，由身體產(chǎn)生的應(yīng)力和摔倒時向上的傳導(dǎo)力共同作用下造成肱骨近端骨折[3]。大多數(shù)的肱骨近端骨折可單獨發(fā)生也可合并肩關(guān)節(jié)脫位、肩胛帶損傷等。肱骨近端骨折的治療目標(biāo)是盡量減少軟組織剝離的情況下盡量恢復(fù)肱骨近端的就剖位置，以保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，防止肱骨頭的缺血性壞死和骨折的不愈合[4]。目前，肱骨近端骨折根據(jù)骨折類型的不同其治療的方法也不同，主要為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種[5]。而選擇什么樣的治療方法，需要在臨床中判斷骨折類型、患者的個體素質(zhì)、合并癥以及預(yù)期功能等，去選擇適合個體的治療方案。

1 非手術(shù)治療

1.1 中醫(yī)手法整復(fù)小夾板外固定肱骨近端骨折在中醫(yī)屬“骨折病”或“萎病”范疇，主要發(fā)病機(jī)制是由年老肝腎虧虛、外邪侵襲所致。手法整復(fù)是中醫(yī)常用的治療方法，并加以小夾板外固定，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。①手法復(fù)位：臂叢神經(jīng)麻醉、仰臥位。兩助手做骨折遠(yuǎn)近端充分牽引，首先矯正外科頸骨折，針對外展型，將患肘屈曲90°前臂中立位、漸將前臂外展45°[7]。針對內(nèi)收型，術(shù)者兩拇指壓住骨折部推向內(nèi)，其余四指使遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展使其復(fù)位[8]。對于后伸型，術(shù)者改下蹲位，雙手環(huán)抱扣緊外科頸骨折端前面，向后推擠的同時遠(yuǎn)端助手在牽引下將患肢上臂前屈上舉過頭頂以矯正向前成角。合并大結(jié)節(jié)骨折的在肩關(guān)節(jié)外展位朝前下方推壓大結(jié)節(jié)，術(shù)后應(yīng)與外展支具配合治療。合并小結(jié)節(jié)骨折的，內(nèi)旋肱骨遠(yuǎn)端，并朝外側(cè)推壓小結(jié)節(jié)。②固定方法：超肩小夾板4 塊固定后，用鋼絲托板固定患肢于屈肘90°前臂旋后位。三角巾懸吊制動休息[9]。夾板外固定注意事項：密切觀察患肢血液循環(huán)；及時檢查夾板下的壓墊和骨性突起，防止壓迫性潰瘍發(fā)生；經(jīng)常調(diào)整扎帶及夾板的松緊度[10]。中醫(yī)治療肱骨近端骨折，通過手法整復(fù)配以小夾板外固定法能夠有效的進(jìn)行治療，能夠在降低治療費用的同時提高患者生活質(zhì)量，在臨床上具有較高的應(yīng)用價值。

1.2 其他保守治療方法除了中醫(yī)治療外，還常使用包括止痛、其他復(fù)位手法、一段時間的懸吊固定和物理療法，同時結(jié)合各種康復(fù)和理療措施。保守治療通常適用于Neer Ⅰ型骨折和部分Neer Ⅱ型骨折[11]，另外，通過早期的物理療法要比長時間的固定能夠獲得更好的療效。保守治療的并發(fā)癥包括肩峰下撞擊綜合征、斷端畸形愈合、骨不連、缺血性骨壞死、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及肩袖損傷所致的肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬。大量研究表明，保守治療無移位的穩(wěn)定骨折能得到滿意療效，大多數(shù)可使骨愈合，但骨不連的風(fēng)險仍然存在。而對于Neer Ⅲ型和Neer Ⅳ型雖然也有較高的骨愈合率，但同時也伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率[12]，因此對這類骨折不推薦保守治療。而是否選擇保守治療不僅需要綜合考慮患者的生理年齡、伴發(fā)損傷、骨骼質(zhì)量和骨折形態(tài)，還要考慮治療醫(yī)師的經(jīng)驗，最后再作出決定[13]。

2 手術(shù)治療

目前手術(shù)治療股骨近端骨折的方式主要包括髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板螺釘固定，或微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是一種創(chuàng)傷較少的手術(shù)，適用于閉合性肱骨近端骨折，無血管神經(jīng)損傷或輕微損傷者，Neer 分型中的二部分骨折和大部分三部分骨折。對于Neer Ⅳ型骨折，不能耐受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者，也可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單、費用低等優(yōu)點[14]。

2.2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)髓內(nèi)釘固定術(shù)是通過肱骨近側(cè)小切口順行插入，經(jīng)皮鎖定，尤其適用于二、三部分骨折的患者。其優(yōu)點是切開范圍小、對周圍軟組織損傷小、出血少、操作方便、固定可靠等[15]，缺點主要為肩袖損傷和慢性肩痛，而對于復(fù)雜的3 部分及4 部分骨折并不推薦使用。

2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定目前多選擇傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)鋼板包括普通鋼板、T 形鋼板等。傳統(tǒng)鋼板固定更加牢靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。但此類方法對肱骨近端軟組織剝離廣泛，對血運(yùn)破壞大，并發(fā)癥亦較多。而鎖定鋼板技術(shù)，其核心改良是螺釘與鋼板之間由螺紋鎖定?？梢蕴峁└叩姆€(wěn)定性及抗拉性，螺釘之間更科學(xué)的成角穩(wěn)定技術(shù)可對肱骨近端粉碎骨折患者的骨折塊提供更為強(qiáng)勁的結(jié)構(gòu)支撐和把持力。其優(yōu)勢主要是：固定可靠，且能允許更加積極的術(shù)后鍛煉，但對于損傷較重的肱骨近端三、四部分骨折還應(yīng)慎重考慮[16]。且其目前的價格卻比較昂貴，使用前應(yīng)與患者做到有效的溝通。

2.4 人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱肱骨頭置換術(shù)。其主要適用于治療伴有骨質(zhì)疏松的四部分肱骨近端骨折、骨折脫位、關(guān)節(jié)面破壞大于40%的肱骨頭劈裂骨折、解剖頸骨折、陳舊骨折及部分三部分骨折患者[17]。半肩關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，假體10 年生存率為較高，且無肩胛盂溶蝕。一旦手術(shù)失敗，可改行全肩關(guān)節(jié)置換和逆向型肩關(guān)節(jié)置換，并能獲得良好療效。

2.5 人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是在人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上再植入關(guān)節(jié)盂假體，適用于嚴(yán)重的肱骨近端骨折伴關(guān)節(jié)盂破壞，或嚴(yán)重的3、4 部分骨折，多伴有大結(jié)節(jié)的骨折移位，部分伴有肩袖損傷。但術(shù)后的治療效果還缺乏一定的穩(wěn)定性，術(shù)后大結(jié)節(jié)的愈合及其解剖位置對于肩關(guān)節(jié)的功能活動起著決定性的作用，一旦其愈合不良，肩關(guān)節(jié)的功能則很難達(dá)到預(yù)期期望。另外，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的費用較高尤其是反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)前需要與患者進(jìn)行充分的溝通。

3 結(jié)論

肱骨近端骨折的治療正在不斷發(fā)展，骨折的分類和手術(shù)技術(shù)的不斷完善，科技的創(chuàng)新帶動器械的革新，從而帶來了各種各樣的治療方法。而具體的治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨折條件、患者年齡、功能要求和自身的醫(yī)療條件來決定。