急診腹部術(shù)后腹內(nèi)高壓研究進(jìn)展

齊凡，虞曉紅，謝興宇

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

0 引言

EAS 在急診外科時(shí)常發(fā)生，其中緊急剖腹發(fā)生率約為50%[1]，接受緊急剖腹術(shù)的患者病情往往較重，常需要接受重癥監(jiān)護(hù)治療，而禁食、高代謝、休克及大量液體復(fù)蘇的無(wú)法避免，致術(shù)后IAH 風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，常伴隨胃腸功能障礙/衰竭（GDF），甚至MODS/MOF 的發(fā)生。因此，能否及時(shí)識(shí)別IAH 并進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)及管理是縮短EAS 術(shù)后患者ICU 停留時(shí)間、提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。

1 EAS 術(shù)后IAH 研究概況

由于重癥醫(yī)學(xué)對(duì)EAS 術(shù)后IAP 的關(guān)注日益增加，以及IAH 臨床管理理念及方法的變化，致使IAH/ACS 相關(guān)的研究呈指數(shù)增長(zhǎng)。從2006 年世界腹腔綜合征學(xué)會(huì)（WSACS）初始發(fā)布的 IAH /ACS 專家共識(shí)定義到2007 年臨床實(shí)踐指南的確定，再到2009 年的研究建議，重癥內(nèi)外科關(guān)于IAH的治療方法不斷變化，包括增加使用損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇術(shù)，經(jīng)皮導(dǎo)管治療與其他微創(chuàng)治療，避免過(guò)度復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，最終在2013 年更新了共識(shí)定義及實(shí)踐指南[2]。

2 EAS 術(shù)后IAH 發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素

EAS 術(shù)后IAH 具體發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為IAH 是由腹腔內(nèi)臟體積、腹壁順應(yīng)性及間室間液體量決定[2]。EAS 術(shù)后患者常面臨腹壁順應(yīng)性減弱，腸腔或腹腔內(nèi)容物增加等危險(xiǎn)因素，致IAH/ACS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他重癥病患。一般而言，EAS 術(shù)后ICU 入住病人出現(xiàn)IAH 的發(fā)生率高達(dá)60%-80%，ACS 的發(fā)生率為20%[2]。

3 EAS 術(shù)后IAP 監(jiān)測(cè)

指南強(qiáng)烈推薦ICU 患者通過(guò)膀胱間接測(cè)壓法監(jiān)測(cè)IAP[2]，其主要優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有不良反應(yīng)且床旁操作簡(jiǎn)單易行，病人清醒時(shí)同樣適用。EAS 患者為高危人群，一旦入住ICU（≤24 小時(shí)）便可考慮監(jiān)測(cè)IAP，若有兩個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，IAP 監(jiān)測(cè)應(yīng)4-6 小時(shí)/次，滴注量為25 mL，測(cè)量應(yīng)在仰臥位進(jìn)行，換能器在中線腋窩線處歸零。膀胱切除者可考慮行胃內(nèi)壓測(cè)量，但可能致結(jié)果偏低。然而涉及兒童、肥胖及妊娠患者的IAP 監(jiān)測(cè)，其正常值仍有待充分定義和完善，IAH和ACS 對(duì)這些患者的具體影響仍有待闡明論證[2]。

4 EAS 術(shù)后IAH 與GDF、MODS/MOF

EAS 術(shù)后IAH 與GDF 常相伴出現(xiàn)，目前臨床研究支持在IAH 患者中，胃腸道癥狀發(fā)生率更高，主流觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸道是IAP 升高中反應(yīng)最靈敏的器官，亦是最早受到損害的器官[3]。IAP 和胃腸功能之間的相互作用尚難闡明，有基礎(chǔ)研究表明當(dāng)IAP 達(dá)到12-15 mmHg，胃腸道即可發(fā)生組織缺血、水腫、炎癥因子釋放等一系列病理生理變化，致使GDF 發(fā)生，加重IAH，形成惡性循環(huán)，并伴隨多器官功能的進(jìn)行性損害，最終導(dǎo)致MODS/MOF 的發(fā)生[2]。

5 EAS 術(shù)后IAH/ACS 管理路徑

越來(lái)越多的研究提出高危EAS 患者管理需要在圍手術(shù)期通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合的方式，優(yōu)化EAS 術(shù)后IAH/ACS 管理路徑,提高患者遠(yuǎn)期生存率[1-4]，其中連續(xù)性床旁血液凈化（CBP）技術(shù)及腹腔減壓術(shù)被越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)治療EAS 術(shù)后IAH 療效明顯[5]。

5.1 CBP 治療EAS 術(shù)后IAH。CBP 治療IAH 的機(jī)制是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行溶質(zhì)清除，慢超濾脫水，有效控制第三間隙液體積聚，其具有持續(xù)穩(wěn)定精確脫水，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善內(nèi)環(huán)境，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療等優(yōu)點(diǎn)[5]。多研究表明對(duì)重癥IAH 患者早期實(shí)施CBP 治療，能有效降低IAP，升高APP，清除多余水分及大量炎性介質(zhì)，保證腹腔重要臟器灌注，減輕缺血再灌注損傷，減少胃腸道癥狀，降低APACHEII 評(píng)分及SOFA 評(píng)分，縮短ICU 治療時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，提高短期生存率[4-5]。

5.2 腹腔減壓術(shù)治療EAS 術(shù)后IAH。指南建議在ACS 持續(xù)或明顯升高時(shí)需進(jìn)行剖腹減壓術(shù)（OA），有學(xué)者建議把IAP＞25 mmHg 作為外科減壓的標(biāo)準(zhǔn)，亦有學(xué)者建議將IAP＞20 mmHg 作為外科減壓的閾值時(shí)，患者生存率最高，還有少數(shù)學(xué)者建議以臨床癥狀作為重要指標(biāo)[6]。經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)（PCD）可以有效清除EAS 術(shù)后IAH / ACS 病人的腹腔積液，在條件允許時(shí)盡可能使用PCD，減少OA 的需要。建議對(duì)遭受生理衰竭的創(chuàng)傷手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性開(kāi)放腹部治療與術(shù)中腹部筋膜閉合術(shù)，以及預(yù)期IAP 管理，而在生理衰竭的非創(chuàng)傷性急性護(hù)理手術(shù)患者中，指南尚無(wú)法做出建議[7-8]。同時(shí)，指南建議不要對(duì)嚴(yán)重腹膜內(nèi)感染且正在接受緊急剖腹術(shù)以治療腹腔內(nèi)膿毒癥的患者常規(guī)使用OA，除非IAH 特別嚴(yán)重。

6 結(jié)論

EAS 術(shù)后常伴隨IAH 發(fā)生，若不盡早識(shí)別并加以干預(yù)，IAH 進(jìn)一步發(fā)展為ACS，最終導(dǎo)致MODS/MOF，病死率極高。其中胃腸道被認(rèn)為是MODS 的始動(dòng)器官，在IAH 時(shí)最先受損，GDF 致使炎癥暴發(fā)、細(xì)菌移位、腹腔感染、內(nèi)環(huán)境失衡，最終導(dǎo)致MODS 或MOF。因此，需要ICU 醫(yī)生對(duì)EAS 術(shù)后IAH/ACS 做到高度警惕和充分認(rèn)識(shí)，對(duì)高危EAS術(shù)后患者盡早實(shí)施IAP 常規(guī)監(jiān)測(cè) ，一旦確診為IAH/ACS，需嚴(yán)格充分執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)管理路徑，其中CBP 及腹腔減壓術(shù)為目前較為有效的治療手段。但關(guān)于EAS 術(shù)后IAH 的監(jiān)測(cè)、分級(jí)管理仍具有挑戰(zhàn)，關(guān)于IAH 與GDF、MODS/MOF 之間的聯(lián)系仍有待研究及澄清。