要重視冠心病患者的康復(fù)治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

流行病學(xué)研究顯示，目前我國心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)約2.3億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，面對眾多的心血管病患者，目前我國醫(yī)療的重點(diǎn)是關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，對于發(fā)病前預(yù)防以及發(fā)病后康復(fù)不夠重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院。重復(fù)冠狀動脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。李大爺就是這種醫(yī)療模式下的典型患者。目前“預(yù)防、診斷、搶救、治療、康復(fù)”為一體的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)前全新的醫(yī)療模式，其中預(yù)防及康復(fù)是實(shí)現(xiàn)全民健康的重要舉措。

病例

李大爺今年68歲，患高血壓已20年，由于沒有任何癥狀，故一直未系統(tǒng)治療，每當(dāng)情緒波動、勞累時會感到頭暈，這才到社區(qū)醫(yī)院看病，服用降壓藥物，一旦癥狀緩解，立即停服降壓藥物。5年前因家庭瑣事生氣后感到心前區(qū)不適、憋悶，由120轉(zhuǎn)至醫(yī)院，被診斷為急性前壁心肌梗塞，經(jīng)放置2個支架及其相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后在大醫(yī)院門診治療1年，1年后返回社區(qū)醫(yī)院治療，一直堅持服用阿司匹林、舒降之及絡(luò)合喜治療，很少做檢查，每一次到醫(yī)院就是例行開藥。

5年來，由于有些醫(yī)生告訴李大爺，他是心臟病的高危患者（高血壓、心肌梗死，又放置支架），不宜多活動，故李大爺較少出去活動。3年后，李大爺因活動后感到氣短、胸憋悶、心悸，找筆者看病，被診斷為心力衰竭，按心力衰竭治療，癥狀緩解。近2年，常常因著涼、生氣誘發(fā)心力衰竭多次住院治療。住院期間，筆者曾多次勸他心力衰竭控制后應(yīng)多活動，起初他十分反感，后來看到其他心力衰竭患者在醫(yī)生指導(dǎo)下活動，沒有發(fā)生任何問題，近半年來才漸漸地開始活動。

心血管疾病患者心臟康復(fù)的重要性

有學(xué)者經(jīng)長期觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在經(jīng)過急性期治療后再次發(fā)生心臟事件的概率并無明顯下降，雖然急性期死亡率下降明顯，但長期隨訪顯示，最終死亡率并無顯著改善，且患者生活質(zhì)量明顯降低。李大爺就是典型表現(xiàn)。

臨床研究表明如果要進(jìn)一步改善冠心病患者的心臟功能、提高運(yùn)動耐量，必須控制心血管危險因素、控制疾病進(jìn)展，減少疾病復(fù)發(fā)，并減少臥床帶來的不利影響，保持健康心理狀態(tài)、提高日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，最終達(dá)到使患者回歸家庭、回歸社會的目的，在治療過程中還必須需要依靠心臟康復(fù)治療。

國外研究發(fā)現(xiàn)若急性心肌梗死（AMI）發(fā)病后的運(yùn)動療法開始時間遲緩1周，則左室心肌重塑恢復(fù)需要1個多月。李大爺之所以發(fā)生心力衰竭，就在于心肌梗死后未進(jìn)行綜合的康復(fù)治療，尤其是沒有進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)療法。研究表明運(yùn)動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動，這種運(yùn)動通常指的是有氧運(yùn)動，運(yùn)動耐量反映冠心病患者心、肺、骨骼肌的整體功能，臨床上常常應(yīng)用代謝當(dāng)量(METs)來表示其運(yùn)動強(qiáng)度。

研究發(fā)現(xiàn)一個健康人如果其代謝當(dāng)量為10METs，穩(wěn)定性冠心病患者代謝當(dāng)量為5.3METs，心肌梗死3個月內(nèi)其代謝當(dāng)量為3.7METs，而冠心病心力衰竭患者代謝當(dāng)量為3.3METs，故冠心病患者運(yùn)動耐量較正常人減少40%～60%。當(dāng)冠心病患者代謝當(dāng)量低于5METs時，其死亡風(fēng)險增加3倍。如果冠心病患者每增加1個METs，死亡風(fēng)險將下降28%；如果冠心病患者每增加1個METs，其心絞痛減少30%～40%。

運(yùn)動能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個方面，也就是說對于冠心病患者運(yùn)動耐量高，將具有較好的生活質(zhì)量。冠心病患者抑郁的發(fā)生與生活自理程度（運(yùn)動能力）相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生率越高，也就是說對于冠心病患者來講隨著運(yùn)動耐量的提高，患者郁抑及焦慮癥狀可以明顯減輕。研究還發(fā)現(xiàn)冠心病患者運(yùn)動耐量提高1METs，患者運(yùn)動能力提高15%。因此，可以說“運(yùn)動耐量”貫穿冠心病治療的的始終，也是全面心臟康復(fù)的重要指標(biāo)。

近些年來國內(nèi)外指南推薦冠心病患者應(yīng)及早進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)。文獻(xiàn)報道：心臟康復(fù)可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療改善心血管功能，使患者在身體、精神、職業(yè)和社會活動等多方面恢復(fù)或接近正常，同時強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)心臟病危險因素，阻止或延緩疾病進(jìn)展，減輕殘疾和減少再次發(fā)作風(fēng)險。

作為綜合醫(yī)療手段，心臟康復(fù)應(yīng)包括常規(guī)心血管藥物治療、運(yùn)動療法、飲食療法、心理治療、物理因子治療、中醫(yī)治療、社會和職業(yè)治療等。運(yùn)動治療是綜合心臟康復(fù)的重要組成部分。運(yùn)動治療前應(yīng)對冠心病患者進(jìn)行評估和危險分層。運(yùn)動處方的制定是十分關(guān)鍵。但必須指出，每個運(yùn)動康復(fù)方案都必須根據(jù)患者實(shí)際情況量身定制，但同時也應(yīng)遵循普遍性指導(dǎo)原則。這必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。