以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎誤診分析

邵志偉，龐麗霞

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（Giant Cell Arteritis, GCA）又稱顳動(dòng)脈炎，是一種發(fā)生于老年人的慢性、肉芽腫性動(dòng)脈全層炎癥，是一種大動(dòng)脈炎，病因未明。炎癥主要累及主動(dòng)脈發(fā)出的腦動(dòng)脈分支，最常見(jiàn)于淺表顳動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、眼和睫狀后動(dòng)脈[1]。老年人因免疫力低下,常常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而表現(xiàn)為發(fā)熱、缺乏相應(yīng)器官的伴隨癥狀和隱匿感染，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是老年人不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin, FUO）的重要鑒別診斷之一[2]。本文報(bào)道1 例我科近期收治的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，初期考慮為感染性發(fā)熱，后轉(zhuǎn)至北京中日醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，給予針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)。

1 病例資料

患者王某某，男，65 歲，于2019 年8 月29 日于我院住院。主訴：發(fā)熱5 d 伴咳嗽、咳痰2 d?；颊哂谌朐呵? d 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ℃，伴有周身肌肉疼痛、食欲減退，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)乏力、盜汗，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)胸悶、氣短。入院前2 d 出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，偶有黃色粘痰，于社區(qū)醫(yī)院及我院急診靜點(diǎn)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 d，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再次就診于我院急診化驗(yàn)血常規(guī)WBC 10.64×109/L，NEUT%71.3%，C 反應(yīng)蛋白227.5 mg/L，以發(fā)熱待查收入我院呼吸科。病程中間斷劍突下疼痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：3 個(gè)月前因左肺上葉炎性腫物于我院腫瘤外科行手術(shù)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。無(wú)外傷及輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體周身皮膚黏膜無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：化驗(yàn)血沉52 mm/h，胸部CT：左肺上葉部分切除術(shù)后，雙肺多發(fā)肺不張，雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)（我院2019 年8 月22日）。入院后給予乳酸左氧氟沙星及磺芐西林聯(lián)合抗感染治療，患者仍有發(fā)熱，于2019 年9 月2 日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科。復(fù)查胸部CT，進(jìn)一步行全腹CT 檢查未見(jiàn)明顯異常，反復(fù)留取血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，骨髓穿刺建議查感染，建議追查。乳酸左氧氟沙星及磺芐西林靜點(diǎn)6 d 后發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例較前升高，C 反應(yīng)蛋白較前下降，抗生素升級(jí)至美羅培南靜點(diǎn)5 d，發(fā)熱仍無(wú)好轉(zhuǎn)，期間應(yīng)用地塞米松5 mg 入壺，體溫下降1 天半左右后再次升高，給予甲強(qiáng)龍40 mg，日二次，靜點(diǎn)1 d，40 mg，日一次，靜點(diǎn)1 d 后轉(zhuǎn)至北京中日醫(yī)院進(jìn)一步診治。于中日醫(yī)院化驗(yàn)血沉44 mm/h，C 反應(yīng)蛋白9.1 mg/L，化驗(yàn)病毒、細(xì)菌等感染方面及自身免疫方面相關(guān)化驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常，行PET-CT 檢查除外惡性腫瘤可能，住院期間患者出現(xiàn)間歇性顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，偶有雙側(cè)顳部頭痛，遂進(jìn)一步行顳動(dòng)脈超聲檢查示雙側(cè)顳動(dòng)脈管徑寬窄不一，明顯增厚，右側(cè)為著，考慮炎癥改變，雙側(cè)顳動(dòng)脈阻力增高。腋動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常，雙側(cè)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、雙上肢及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，部分合并斑塊形成。診斷方面：老年男性，發(fā)熱伴肌痛，血沉明顯增高，新發(fā)顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及頭痛，顳動(dòng)脈超聲示雙側(cè)顳動(dòng)脈炎，考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷明確。治療：9 月23 日起給予甲強(qiáng)龍40 mg，日一次，靜點(diǎn)+8 mg，睡前一次，口服，9 月30 日調(diào)整為甲強(qiáng)龍32 mg，日一次，靜點(diǎn)+8 mg，睡前一次，口服，10 月05 日調(diào)整為甲強(qiáng)龍32 mg，日一次，靜點(diǎn)+4 mg，睡前一次，口服，同時(shí)加用甲氨蝶呤10 mg，每周一次，口服+托珠單抗28 mL，靜點(diǎn)一次，同時(shí)給予護(hù)胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對(duì)癥治療。患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，便涂片提示難辨梭菌感染，給予甲硝唑及雙歧桿菌活菌治療后腹瀉消失。患者后無(wú)發(fā)熱及頭痛，炎癥指標(biāo)明顯下降，治療有效，好轉(zhuǎn)出院。目前患者未再發(fā)熱，激素逐步減量，每月規(guī)律應(yīng)用托珠單抗，復(fù)查血常規(guī)基本正常，C 反應(yīng)蛋白及血沉等炎癥指標(biāo)較平穩(wěn)，門(mén)診規(guī)律隨訪中。

2 討論

目前臨床上仍沿用1990 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：滿足其5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3 項(xiàng)即可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。本文患者符合其分類標(biāo)準(zhǔn)，且行相關(guān)化驗(yàn)、檢查除外其他疾病。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，但最常見(jiàn)且首發(fā)的癥狀的是頭痛，有報(bào)道結(jié)果顯示82.2%的患者出現(xiàn)頭痛[4]，可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)顳部較尖銳而劇烈疼痛，頭皮觸痛。視力障礙是臨床上僅次于頭痛的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、甚至失明。顳頜關(guān)節(jié)間歇性運(yùn)動(dòng)障礙為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的特征性表現(xiàn)，主要由于局部缺血所致。此外還有一些非特異性癥狀，包括發(fā)熱、食欲減退、肌肉疼痛、乏力、淋巴結(jié)腫大等。本例患者以發(fā)熱起病，病初未出現(xiàn)頭痛、視力下降、下頜跛行等特征性表現(xiàn)，且炎癥指標(biāo)明顯升高，行骨髓穿刺提示感染，所以當(dāng)時(shí)考慮為感染性發(fā)熱，未考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。實(shí)際上巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是老年人不明原因發(fā)熱的重要病因，歐洲大于65 歲的老年人不明原因發(fā)熱病因的研究顯示，結(jié)締組織病的比例接近1/3，而巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占結(jié)締組織病的一半左右[5]，但我國(guó)醫(yī)師普遍對(duì)其認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，在基層醫(yī)院尤其如此。部分患者以不明原因發(fā)熱起病，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)狀態(tài)重和缺血癥狀少見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)警惕巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能。在本例患者的診治中，診斷的關(guān)鍵是病程后期出現(xiàn)間歇性顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及雙側(cè)顳部頭痛等相對(duì)特異的癥狀，進(jìn)一步及時(shí)行顳動(dòng)脈超聲檢查提示顳動(dòng)脈炎，從而明確診斷。本例也提示我們血管超聲等影像診斷手段在巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷中起著日益重要的作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2011 年發(fā)布了關(guān)于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的治療指南[6]：糖皮質(zhì)激素是治療巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的主要藥物，免疫抑制劑可選擇環(huán)磷酰胺等藥物。2016 年系統(tǒng)綜述顯示[7]輔助應(yīng)用甲氨蝶呤可減少20%～44%的激素累積劑量，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的疾病復(fù)發(fā)率可減少36%～54%。其他免疫抑制劑可選擇硫唑嘌呤、霉酚酸酯和環(huán)孢素等。生物制劑中妥珠單抗（雅美羅）可使巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的緩解率提高2～4 倍。該患者經(jīng)過(guò)上述規(guī)范治療，取得了較好的治療效果。隨著我國(guó)人口老齡化的增加，老年人占人口的比例不斷增加，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的發(fā)病率將會(huì)隨之逐步增加，從而會(huì)帶來(lái)巨大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。巨細(xì)胞動(dòng)脈對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)十分明顯，早期診斷加上及時(shí)治療大多數(shù)患者預(yù)后良好。因此臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，尤其是當(dāng)患者癥狀不典型時(shí)，要仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)查體（雙側(cè)顳動(dòng)脈觸診），及時(shí)行紅細(xì)胞沉降率及顳動(dòng)脈彩超等化驗(yàn)、檢查，必要時(shí)行顳動(dòng)脈活檢，盡量減少誤診及誤治，力爭(zhēng)早期診斷、早期治療。