腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無水乙醇治療股骨頭壞死疼痛的療效觀察

劉宏鵬 賈和平

（張家口陸軍第八十一集團軍醫(yī)院疼痛科，張家口075000）

股骨頭壞死 (osteonecrosis of the femeral head, ONFH)[1]是臨床難治性疾病，國際骨科循環(huán)學會及美國骨科醫(yī)師學會定義為因股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的組織修復，繼而導致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病?？煞譃榉莿?chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩類。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死最常見的兩個病因是大量長期飲酒及口服糖皮質(zhì)激素等[2]；創(chuàng)傷性主要為股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等。有數(shù)據(jù)表明，目前我國股骨頭壞死病人為500萬～750萬，每年新增病人7萬～15萬[3]。20～40 歲是股骨頭壞死常見的發(fā)生年齡，早期臨床癥狀以髖部、腹股溝區(qū)疼痛為主，有的伴有膝關(guān)節(jié)酸痛，如不進行積極的治療，在4 年內(nèi)大約80%的病人會出現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷[4]。有報道指出[5]青中年病人治療以保髖治療為首，保髖治療主要目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于中青年病人來說，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預期使用壽命遠遠達不到相應使用的要求時間，遠期必然面臨翻修、再翻修的現(xiàn)實，給病人及其家庭的精神、經(jīng)濟帶來沉重負擔。故早期干預股骨頭壞死，保留病人自身髖關(guān)節(jié)近年得到社會和醫(yī)學界重視[6]。本研究選擇我科收治的早中期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病人46 例，采用腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損可一次有效、長時間阻斷腰交感神經(jīng)達到血管持續(xù)擴張、改善組織血液和營養(yǎng)供應、消除異感、減輕疼痛，聯(lián)合小劑量無水乙醇(1 ml)達到化學切除腰交感神經(jīng)節(jié)的作用，治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死引起的疼痛在臨床上取得良好治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并均與病人及家屬簽署手術(shù)知情同意書。選擇2013 年1 月至2016 年12 月我科收治的早中期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死46 例病人為研究對象，年齡27～65 歲，經(jīng)MRI 檢查證實單側(cè)壞死30 例、雙側(cè)壞死16 例；長期大量飲酒男性病人33 例，口服激素史女性病人13 例；疼痛部位：髖部、腹股溝區(qū)疼痛36 例，髖部、腹股溝區(qū)、膝關(guān)節(jié)疼痛10例，發(fā)病時間1.5～12個月。按Ficat 4 期分類法I 期35 例，II 期11 例。按病人入院順序隨機分為觀察組及對照組，每組23例。

納入標準：①確診為I、II 期股骨頭壞死；②有髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限、跛行、膝關(guān)節(jié)疼痛等早期癥狀；③均同意接受核磁共振和CT 檢查等涉及的檢查項目；④常規(guī)檢查無明顯異常、無明顯心腦肝肺腎功能障礙和凝血功能異常；⑤經(jīng)過X線、CT、MRI 檢查得到明確診斷和分期。

排除標準：①穿刺局部軟組織或全身性感染；②有心理障礙不能配合完成臨床觀察，影響療效評價者。

2.治療方法

觀察組：單側(cè)股骨頭壞死的病人同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無水乙醇治療1 次，雙側(cè)股骨頭壞死的病人雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無水乙醇治療1 次。

對照組：單側(cè)股骨頭壞死的病人同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合亞甲藍注射液治療1 次，雙側(cè)股骨頭壞死的病人雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合亞甲藍注射液治療1 次。

操作方法：病人取腹臥位，腹下墊枕，以L2-3椎間隙左/右旁開3.5 cm 為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，在DSA 引導下以15 cm 射頻引導針為穿刺針進行穿刺，垂直進針約3 cm，針尖觸及橫突，退針至皮下，進針方向向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)稍偏斜，沿L3橫突上緣滑過達椎體后外側(cè)，沿椎體外側(cè)進針達L2-3椎間隙前外側(cè)緣，正位觀針尖緊貼椎間隙的側(cè)緣，側(cè)位觀針尖距此椎間隙的前緣約0.5 cm（見圖1 ），進針深度為8.5 cm，回抽無血及腦脊液，注入碘海醇0.5 ml，可見造影劑擴散范圍在L2椎體下緣、L2-3椎間隙及L3椎體上緣之間，即L2交感神經(jīng)節(jié)所在位置，給予2%利多卡因2.5 ml，觀察10 min，病人述患肢發(fā)熱感，提示部位準確，接射頻引導針，給予連續(xù)射頻65、70、75°各2 min，病人訴患肢發(fā)熱感，緩慢推注無水乙醇1 ml 或1%亞甲藍注射液1 ml(20 mg/2 ml)，3 min 注完，拔針，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

3.療效判定

分別于治療前、治療1 周時、3 月時、6 月時，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進行疼痛評分。0 為無痛，10 為難以忍受的劇烈疼痛，比較治療前后VAS 分值的變化。治療6 月后療效評定：采用VAS 評分加權(quán)計算方法，即疼痛減輕的百分數(shù)= (A-B)/A×100%，A 為治療前VAS，B 為治療后的VAS。

療效判定標準：①優(yōu)：疼痛減輕的百分比≥75%；②良：疼痛減輕的百分比在50%～75%；③可：疼痛減輕的百分比在25%～50%；④差：疼痛減輕的百分比≤25%。臨床總有效率= [（優(yōu)+良）/總例數(shù)]。采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee societyscore, KSS)評價膝關(guān)節(jié)功能：包括膝評分和功能評分兩大部分，評價項目包括疼痛、活動度、穩(wěn)定性、行走能力、上下樓能力，總分200 分，分值越高，功能越好。采用Harris 評分評價病人的髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，包括疼痛（分值為44 分）、畸形（分值為4 分）、功能（分值為47 分）和和關(guān)節(jié)活動度（分值為5 分）共4 個維度，分數(shù)高者，髖關(guān)節(jié)功能恢復效果佳，其中≥90 分為優(yōu)，80～89 分為較好，70～79 分為良，< 70 分為差。

4.統(tǒng)計學分析

所測數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0 軟件進行整理和統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方X2檢驗。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的一般資料比較

兩組病人性別、年齡、病程、病因、病變部位、疼痛部位、分期差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05，見表1）。

圖1 造影劑注射后

2.兩組病人治療前后VAS 評分比較

兩組病人治療1 周后、3 個月后、6 個月后VAS 評分較治療前均有明顯下降，治療6 個月后VAS 評分較治療前明顯下降，觀察組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.001，見表2）。

3.兩組病人治療后療效比較

兩組病人治療后1 周時總有效率觀察組為91.3%（21/23 例）、對照組為87.0%（20/23 例），兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)，即相同病情下觀察組和對照組的治療效果無明顯差異。治療后3 個月總有效率兩組均有所下降，觀察組較治療1 周后下降更明顯，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。治療后6 個月觀察組總有效率較治療3 個月后仍有所下降，對照組無變化，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，見表3），說明觀察組療效更持久。

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病人均未發(fā)現(xiàn)感染、脊髓缺血性損害、生殖股神經(jīng)炎等嚴重并發(fā)癥，下肢異感或乏力觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P < 0.05，見表4）。

5.兩組病人Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

觀察組病人的Harris 髖關(guān)節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，見表5）。

6.兩組病人KSS 膝關(guān)節(jié)功能評分比較

依據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)評定，觀察組KSS 評分改善值< 70 為1 例，KSS 評分改善值≥70為22 例，對照組KSS 評分改善值< 70 為5 例，KSS評分改善值≥70 為18 例，觀察組明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 23, ±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 23, ±SD)

表2 兩組病人治療前后VAS 評分比較(n = 23, ±SD)

表2 兩組病人治療前后VAS 評分比較(n = 23, ±SD)

***P < 0.001，與治療前相比；###P < 0.001，與對照組相比

表3 兩組病人治療后療效比較(n = 23)

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n/%)

表5 兩組病人Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較(n/%)

討 論

L2交感神經(jīng)節(jié)在腰部交感神經(jīng)節(jié)中最為重要，臨床研究提示[7,8]交感神經(jīng)阻滯可使支配區(qū)內(nèi)交感縮血管纖維功能、痛覺傳導通路受到抑制，從而擴張血管，使局部血灌流明顯增加，并緩解疼痛。僅毀損L2交感節(jié)可達到傳統(tǒng)方法毀損多節(jié)的療效，使操作簡化，而且L2交感節(jié)位于L2-3間盤前外側(cè)緣，而非傳統(tǒng)認為的L2椎體前外側(cè)緣，且腰動脈在椎體中間通過，傳統(tǒng)方法有損傷此動脈引起馬尾神經(jīng)缺血可能。

本研究中腰交感神經(jīng)節(jié)穿刺到位后注射造影劑顯示（見圖1），說明穿刺部位準確且擴散范圍滿意，射頻前注射2%利多卡因既模擬治療效果又能避免射頻及損毀藥物對局部刺激產(chǎn)生灼痛等并發(fā)癥。上述兩個細節(jié)提示穿刺精確到位。L2交感神經(jīng)節(jié)連續(xù)射頻使神經(jīng)組織損毀而失去活性，阻滯神經(jīng)沖動的傳導，產(chǎn)生“失交感作用”，同時還能阻滯感覺沖動的傳導，減少疼痛誘發(fā)的小血管痙攣，改善局部微循環(huán)；無水乙醇(1 ml)使神經(jīng)纖維局部脫髓鞘，神經(jīng)細胞脫水，蛋白凝固產(chǎn)生退行性變，相對永久地阻斷痛覺傳導，達到化學切除L2交感神經(jīng)節(jié)的作用而鎮(zhèn)痛，同時使下肢血管緊張度下降，解除血管平滑肌痙攣，改善病變股骨頭的供血。這種聯(lián)合治療目的與葉任高等[9]提出化學性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可取得與腰交感神經(jīng)節(jié)手術(shù)切除術(shù)相類似結(jié)果一致。本研究中治療后VAS 評分與治療前比較明顯下降。對照組（亞甲藍）較觀察組（無水乙醇）療效持續(xù)時間短，可能與亞甲藍的可逆性損毀感覺神經(jīng)末梢有關(guān)。6 月后隨訪療效評定有效率91.3%，這與馮妍等[10]報道的腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入手術(shù)是治療下肢缺血性及神經(jīng)病理性疼痛的有效方法相一致。

綜上所述，腰交感神經(jīng)節(jié)射頻聯(lián)合無水乙醇治療非創(chuàng)傷性早中期股骨頭缺血性壞死提供了一種有效方法，對改善股骨頭供血、緩解疼痛具有很好的治療作用，且具有較好的安全性，在取得良好效果的同時，并不影響下肢感覺、運動神經(jīng)的傳導功能，容易為病人所接受。有報道48%～100%的乙醇可產(chǎn)生不完全的暫時性、進行性或持久性運動麻痹風險[11]，但由于本研究臨床例數(shù)和觀察時間限制，遠期臨床治療效果尚不明確，有待進一步的臨床觀察考證。