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    經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥*

    2020-12-25 05:17:08郭時(shí)空高浩然高全有張小平袁一方周程沛錢濟(jì)先
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:大通道隱窩椎板

    郭時(shí)空 高浩然 高全有 張小平 袁一方 錢 澍 宋 揚(yáng) 周程沛 錢濟(jì)先

    (空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科,西安 710038)

    腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是引起中老年患者腰腿痛的常見退行性疾病之一,影響日常生活質(zhì)量。若保守治療效果不佳,常需手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要為椎板切除減壓,或融合內(nèi)固定手術(shù)[2,3]。開放手術(shù)一般療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者常常存在慢性腰痛,影響臨床療效,同時(shí)并發(fā)癥也較多,如脊柱失穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變、術(shù)區(qū)感染、血腫、瘢痕粘連等[4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的蓬勃發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[5]。已有很多學(xué)者報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓技術(shù)治療LSS,并取得很好的臨床療效[6,7]。常規(guī)內(nèi)鏡下操作空間較小,手術(shù)適應(yīng)證仍有一定局限性。近年來(lái),為解決LSS的微創(chuàng)化治療,尤其中央管狹窄的充分減壓,大通道全內(nèi)鏡系統(tǒng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。我科2017年1月~2019年1月采用經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS 36例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)以下肢放射痛、神經(jīng)源性跛行為主,伴或不伴下肢感覺、肌力障礙,腰痛癥狀較輕;②影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄,且查體與影像學(xué)資料相符;③經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效,日常生活受影響;④術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)有腰椎滑脫、椎間隙塌陷等失穩(wěn)表現(xiàn),除外椎間孔區(qū)狹窄;②既往有腰椎手術(shù)史,或有腰椎骨折、腫瘤、感染等其他疾?。虎坌g(shù)前檢查有明確手術(shù)禁忌證。

    1.2 方法

    全麻成功后取俯臥位,墊硅膠墊使腹部懸空,調(diào)整手術(shù)床角度使椎板間隙盡量張開。C形臂透視體表定位,定位責(zé)任節(jié)段,確認(rèn)定位針位于癥狀側(cè)椎板間隙中心。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。尖刀切開皮膚、皮下組織及深筋膜,長(zhǎng)約1 cm。逐級(jí)放入軟組織擴(kuò)張管,放置工作通道達(dá)黃韌帶,再次透視見工作通道位置滿意后撤除軟組織擴(kuò)張管并放置大通道內(nèi)鏡(iLESSYS Delta鏡外工作鞘直徑為10 mm,6.0 mm內(nèi)鏡通道及15°內(nèi)鏡直視角)。雙極射頻分離顯露椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣,以此為解剖標(biāo)志,用磨鉆及鏡下椎板咬鉗去除上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、下位椎板上緣,擴(kuò)大椎板窗及骨性側(cè)隱窩。剝離黃韌帶附著點(diǎn),咬除肥厚黃韌帶,若合并椎間盤突出,使用鏡下神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根,調(diào)整工作通道方向,自神經(jīng)根肩上或腋下摘除突出的髓核組織。對(duì)于中央管狹窄的患者,可調(diào)整工作套管的傾斜角度,完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓,沿棘突根部,對(duì)對(duì)側(cè)椎板、側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。檢查有無(wú)活動(dòng)性出血,骨面滲血可用雙極電凝或骨蠟止血,軟組織滲血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。探查硬膜囊及神經(jīng)根減壓徹底后,撤除大通道內(nèi)鏡及工作通道,全層縫合皮膚,無(wú)菌輔料包扎,術(shù)畢。

    麻醉清醒后6 h可適當(dāng)進(jìn)食。術(shù)后常規(guī)使用脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物2~3 d,所有患者圍手術(shù)期未使用抗生素。術(shù)后第2天可佩帶腰圍適當(dāng)下地活動(dòng),避免久坐及腰部劇烈活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)佩帶腰圍4~6周。采用改良MacNab[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    36例均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間(89.3±14.4)min,術(shù)中出血量(14.4±3.7)ml。2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂,其中1例術(shù)后有頭痛表現(xiàn),經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎、頭低腳高位、延長(zhǎng)臥床時(shí)間后頭痛癥狀逐漸緩解;另1例無(wú)特殊不適,嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎后未做其他特殊處理。3例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木,但無(wú)明顯肌力下降,經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。住院時(shí)間(7.2±1.2)d。典型病例見圖1。36例均獲得電話、門診或網(wǎng)絡(luò)隨訪,隨訪時(shí)間12~28個(gè)月,(19.6±5.3)月。與術(shù)前相比,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI均顯著降低(P<0.05);術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分及ODI兩兩比較,P均<0.05,見表1。末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定:優(yōu)26例,良7例,可3例,優(yōu)良率91.7%(33/36)。

    表1 36例術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI比較

    3 討論

    3.1 內(nèi)鏡治療LSS的可行性

    LSS的傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為椎板切除減壓,但術(shù)后容易引起醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)。也可行減壓融合內(nèi)固定手術(shù),如后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)等,但融合內(nèi)固定術(shù)后也存在很多問(wèn)題,如鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定松動(dòng)、慢性腰痛、椎間隙感染等[4]。近年來(lái),微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅猛,尤其是YESS(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)技術(shù)[9]和TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System,TESSYS)技術(shù)[10]的出現(xiàn),經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)已成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[5]。LSS最初是PELD的相對(duì)禁忌證,隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的不斷完善,其適應(yīng)證也逐漸變廣,已有很多學(xué)者報(bào)道PELD治療LSS,并取得很好的臨床療效[6,7]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,內(nèi)鏡下減壓更加精準(zhǔn),手術(shù)在水介質(zhì)下完成,視野更加清晰,且術(shù)中減少對(duì)椎旁肌肉的剝離以及對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞,避免醫(yī)源性失穩(wěn)的發(fā)生。本組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前均明顯改善,末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定優(yōu)良率為91.7%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

    圖1 女,60歲,因雙下肢放射痛、麻木3年入院。左側(cè)癥狀較重,診斷為腰椎管狹窄癥(L4~5),既往曾因輸尿管狹窄行左側(cè)輸尿管支架置入術(shù) A~G. L4~5水平黃韌帶增厚、椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄,未見明顯腰椎失穩(wěn);H~J.術(shù)中放置工作通道,位于L4~5左側(cè)椎間隙;K~L. 術(shù)中硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根減壓徹底(→為硬膜囊,▲為左側(cè)L5神經(jīng)根,▼為對(duì)側(cè)L5神經(jīng)根);M.術(shù)后第2天復(fù)查CT,左側(cè)L4下關(guān)節(jié)突、椎板下緣磨除范圍滿意,減壓徹底

    3.2 LSS手術(shù)入路的選擇

    YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)均為側(cè)方經(jīng)椎間孔入路,對(duì)于髂棘高、椎間孔小的患者手術(shù)難度較大,且易出現(xiàn)出口根擠壓等并發(fā)癥[11]。Choi等[12]報(bào)道采用經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)治療L5~S1椎間盤突出,并取得很好的臨床療效。LSS按照解剖部位可分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄。TESSYS技術(shù)通過(guò)椎間孔擴(kuò)大成形,可以很好地處理椎間孔狹窄,甚至可以完成一定程度的側(cè)隱窩狹窄,但對(duì)于中央管狹窄手術(shù)難度較大。Ahn等[13]建議根據(jù)LSS類型選取手術(shù)入路,椎間孔狹窄可選擇經(jīng)椎間孔入路,側(cè)隱窩狹窄可選擇經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路,中央管狹窄建議選擇經(jīng)椎板間入路。本組中央型椎管狹窄8例,側(cè)隱窩狹窄18例,混合型椎管狹窄10例,均選擇經(jīng)椎板間入路。與椎間孔入路相比,椎板間入路可明顯減少術(shù)中透視次數(shù),從而降低患者和醫(yī)生的射線暴露[14]。此外,椎板間入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路一致,醫(yī)生對(duì)后方組織解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為熟悉,可縮短手術(shù)時(shí)間。我們使用的iLESSYS Delta鏡,外工作鞘直徑為10 mm,可使用更大的手術(shù)器械,6.0 mm內(nèi)鏡通道及15°內(nèi)鏡直視角使手術(shù)視野范圍更大,減壓更加充分。

    3.3 大通道內(nèi)鏡下操作的要點(diǎn)

    術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片,X線片上測(cè)量責(zé)任節(jié)段椎板窗的大小、椎間隙高度,CT和MRI確定椎管狹窄的類型、有無(wú)椎間盤突出、小關(guān)節(jié)退變情況,了解硬膜囊及神經(jīng)根受壓情況等,以便預(yù)估需要骨性減壓的范圍。手術(shù)多采用俯臥位,術(shù)前調(diào)整體位,減少腰椎前凸,使椎板間隙更好的張開。使用C形臂透視正位X線片定位,確認(rèn)手術(shù)節(jié)段和切口位置,理想的定位位置為術(shù)側(cè)椎板間隙中心點(diǎn)。

    建立好工作通道后先使用雙極射頻分離軟組織,顯露黃韌帶,但不能盲目進(jìn)入椎管,防止損傷硬膜囊及神經(jīng)根,應(yīng)向外側(cè)尋找黃韌帶附著點(diǎn)。顯露下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與上位椎體下椎板交界處,并向尾端分離顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與下位椎體上椎板交界處,以上述骨性結(jié)構(gòu)為解剖標(biāo)志,使用鏡下磨鉆和椎板咬鉗行骨性減壓。此過(guò)程要注意保留黃韌帶,以避免損傷硬膜囊和神經(jīng)根,同時(shí)注意骨性減壓的范圍,避免造成醫(yī)源性失穩(wěn),一般建議不應(yīng)超過(guò)1/2小關(guān)節(jié)[15]。完成骨性減壓后,可自黃韌帶附著點(diǎn)咬除黃韌帶,注意咬除黃韌帶前應(yīng)先仔細(xì)分離,防止因黃韌帶粘連造成神經(jīng)損傷,若存在黃韌帶鈣化,可使用磨鉆和椎板咬鉗仔細(xì)去除。顯露硬膜囊后可調(diào)整外工作鞘和內(nèi)鏡方向,探查神經(jīng)根。大通道內(nèi)鏡下操作空間大,可探查至神經(jīng)根硬膜囊起始部,必要時(shí)可根據(jù)減壓范圍二次擴(kuò)大椎板窗或側(cè)隱窩,減壓至神經(jīng)根松弛、活動(dòng)性好即可。對(duì)于中央管狹窄可采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓,傾斜工作通道,沿棘突根部至對(duì)側(cè)椎板上下緣、關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩,完成骨性減壓后去除黃韌帶,直至顯露對(duì)側(cè)神經(jīng)根。

    3.4 大通道內(nèi)鏡下減壓的常見術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防

    大通道內(nèi)鏡下減壓采用椎板間入路,常見圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、小關(guān)節(jié)破壞過(guò)多等,并發(fā)癥可高達(dá)25.4%[12]。徐峰等[16]對(duì)478例經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析,78例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥,發(fā)生率為16.32%。Tu等[17]報(bào)道全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率9.8%(7/72),其中一過(guò)性癱瘓約占4.2%(3/72),硬膜囊撕裂約占5.6%(4/72)。本組2例術(shù)中硬膜囊撕裂(發(fā)生率5.6%),其中1例術(shù)后有頭痛表現(xiàn),經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎、采用頭低腳高位、延長(zhǎng)臥床時(shí)間后頭痛癥狀逐漸緩解;3例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木(發(fā)生率約8.3%),但無(wú)明顯肌力下降,經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。我們體會(huì)術(shù)前仔細(xì)閱片,做好術(shù)前規(guī)劃,操作過(guò)程要耐心細(xì)致,并做到循序漸進(jìn),先完成骨性減壓,切不可盲目進(jìn)入椎管,所有操作應(yīng)在鏡下直視下進(jìn)行,注意保護(hù)神經(jīng)組織,以免造成硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。此外,經(jīng)椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS學(xué)習(xí)曲線較為陡峭,術(shù)者應(yīng)熟練掌握局部解剖知識(shí)及鏡下操作技術(shù),初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,由易到難。

    綜上所述,經(jīng)皮椎板間入路大通道內(nèi)鏡下減壓治療LSS近期臨床療效好,具有創(chuàng)傷小、透視少、鏡下操作空間更大、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可在臨床中應(yīng)用并推廣。

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