鼻咽癌患者放化療致口腔粘膜炎的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

劉麗瓊

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

根據(jù)臨床相關(guān)研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)接受放化療治療后，有將近40%的患者出現(xiàn)口腔粘膜癥狀，而面對(duì)一些需要將放療劑量加大的患者而言，發(fā)生口腔黏膜癥狀的概率幾乎為100%。醫(yī)院內(nèi)收治的頭頸部惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種是鼻咽癌，并且大部分為低分化癌[1-2]。而臨床針對(duì)鼻咽癌患者最常用的治療手段便是放射治療，因?yàn)榉派渚€對(duì)于此癥狀患者的敏感度極高。然而經(jīng)過(guò)放射治療后，患者的正常組織會(huì)受到一定的損傷，尤其是對(duì)繁殖能力較強(qiáng)的口腔粘膜上皮組織，損傷偏大，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)潰瘍或是炎癥反應(yīng)[3-4]。其中最為常見(jiàn)的是口腔黏膜損傷，并且在實(shí)行合并化療的過(guò)程中癥狀更加嚴(yán)重。癥狀較輕的患者的口腔粘膜會(huì)出現(xiàn)部分疼痛或是紅腫，但一般都能忍受，然而癥狀較為嚴(yán)重的患者則會(huì)出現(xiàn)劇烈性疼痛以及潰瘍，導(dǎo)致患者無(wú)法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，促使其生活質(zhì)量不斷下降[5-6]。所以，對(duì)鼻咽癌患者放化療致口腔粘膜炎的預(yù)防及護(hù)理措施的實(shí)施勢(shì)在必行[7]。

1 疾病影響

1.1 疾病分類

鼻咽癌患者按照美國(guó)腫瘤放射治療學(xué)協(xié)會(huì)（RTOG）中關(guān)于急性放射損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者口腔黏膜炎進(jìn)行分級(jí)[8]，出現(xiàn)該癥狀輕重程度最低0 度，最高Ⅳ度，等級(jí)越高則表示癥狀越嚴(yán)重。潰瘍較為嚴(yán)重，并且無(wú)法正常進(jìn)食為Ⅳ度；患者雖然出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍，但是可以進(jìn)食一些半流質(zhì)食物的為Ⅲ度；患者口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍、紅斑癥狀的，但還可正常進(jìn)食為Ⅱ度；患者口腔粘膜呈現(xiàn)紅斑癥狀，出現(xiàn)疼痛感，但能忍受為Ⅰ度；患者未出現(xiàn)口腔黏膜炎為0 度。

1.2 生理影響

臨床中將口腔粘膜炎分為三大類，分別包括：起始階段、高峰階段以及持續(xù)階段。每個(gè)階段患者出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)程度均不相同，但均出現(xiàn)喉嚨隱痛、味覺(jué)改變等。當(dāng)患者的病情沒(méi)有得到有效治愈，則會(huì)發(fā)展為高峰期階段，此階段的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的潰瘍癥狀，而最主要的癥狀表現(xiàn)為口腔內(nèi)自發(fā)性灼痛，使得患者無(wú)法正常開(kāi)口說(shuō)話；部分患者發(fā)生病變區(qū)域呈現(xiàn)黏膜充血，并且散布微凸質(zhì)軟的一些白色小點(diǎn)，逐漸融合，最終形成白色斑，同時(shí)患者還會(huì)感受到較為明顯的灼熱感和口干。并且一旦患者出現(xiàn)口腔粘膜炎癥狀均會(huì)經(jīng)歷高峰期階段，只是每位患者出現(xiàn)的癥狀程度以及時(shí)間各不相同而已。一部分患者出現(xiàn)口腔粘膜炎癥狀后維持一段時(shí)間以后便會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，長(zhǎng)時(shí)間食欲減退、吞咽困難、味覺(jué)改變以及口腔發(fā)干。由于患者受到放化療影響，自身的免疫力下降，同時(shí)口腔粘膜受到一定損傷，因此增強(qiáng)了口腔感染幾率。

1.3 心理影響

口腔粘膜炎癥狀會(huì)嚴(yán)重干擾患者的心理情緒，因?yàn)榭谇惶弁磳?dǎo)致患者無(wú)法正常進(jìn)食，使得情緒上出現(xiàn)沮喪負(fù)面情緒，更甚者會(huì)覺(jué)得自己的自尊心受到了影響，最終導(dǎo)致患者的個(gè)人生活質(zhì)量嚴(yán)重下滑。根據(jù)有關(guān)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多患者將疾病的康復(fù)情況與進(jìn)食能力恢復(fù)之間的關(guān)系看得極其重要。當(dāng)患者的心理上出現(xiàn)一系列負(fù)面情緒后，則會(huì)失去治療信心，不愿意配合治療。很多的口腔黏膜炎患者將自身疾病的治愈情況定義為治療效果，但是此癥狀的發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)，因此使得患者的心理上受到折磨與痛苦，對(duì)后期的治療造成一定的阻礙。

2 護(hù)理進(jìn)展與方法

每位患者出現(xiàn)病癥程度均不相同，因此在進(jìn)行治療時(shí)首先需要對(duì)患者的病情進(jìn)行一個(gè)準(zhǔn)確的判定，隨后根據(jù)實(shí)際情況給予患者適合的防治方案，以此來(lái)預(yù)防患者出現(xiàn)口腔粘膜炎。

實(shí)行放化療治療前，叮囑患者養(yǎng)成正確的保護(hù)口腔衛(wèi)生習(xí)慣，謹(jǐn)記飯前后選用生理鹽水來(lái)漱口。目前常用來(lái)防治口腔粘膜炎的方式有很多，分別包括：碳酸氫鈉、生理鹽水、3%硼酸水以及滅菌用水等。通過(guò)漱口這一良好習(xí)慣，能夠讓患者口腔內(nèi)的有害菌群濃度被逐漸稀釋，確?？谇坏恼麧嵍?，特別是采用碳酸氫鈉，可顯著中和患者口腔內(nèi)的粘液度，從而抑制酵母菌的大量繁殖。當(dāng)患者入院后在實(shí)施放射治療的過(guò)程中實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，主要包括：心理疏導(dǎo)、日常基礎(chǔ)護(hù)理以及飲食指導(dǎo)，具體護(hù)理措施如下。

2.1 健康宣教

預(yù)防性措施，患者進(jìn)行治療前，為了將危險(xiǎn)因素去除掉，首先需要增強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教。大部分的口腔疾病包括：齲齒和牙周炎等都是由于患者自身生活習(xí)慣不良引起的，嚴(yán)重情況下可促使疾病加重，引發(fā)口腔黏膜炎。為了預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，需要在治療前對(duì)患者實(shí)行有效的護(hù)理措施。治療前，護(hù)理人員需要主動(dòng)與患者建立溝通橋梁，告知患者做口腔全面檢查的重要性，否則容易出現(xiàn)口腔疾病或是牙病。

2.2 飲食護(hù)理

在平時(shí)的日常生活中，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。而日常飲食方面，則叮囑患者以清淡且易消化的高維生素、高蛋白食物為主，例如：牛奶、魚肉、雞蛋、蝦肉以及豆制品等。少食或不食堅(jiān)硬、辛辣、冷熱和油炸類的食物，減少對(duì)口腔的傷害。平時(shí)多食新鮮的蔬菜水果，多喝水，增強(qiáng)自身的抵抗能力。由于放化療治療后會(huì)嚴(yán)重影響患者的消化道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、惡心，食欲下降。所以盡量叮囑患者及家屬為患者準(zhǔn)備易消化、清淡以及柔軟的食物，以蒸、燉食品為主，在進(jìn)食過(guò)程中，患者一定要細(xì)嚼慢咽。并且還要養(yǎng)成每天勤刷牙的習(xí)慣，可選用含氟牙膏早晚刷牙，睡前以及一日三餐后可采用溫水漱口，保證口腔每日的清潔度。日常刷牙主要選擇軟牙刷，能減少對(duì)牙齦以及口腔的損害，定期進(jìn)行口腔檢查，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)齲齒或者是牙齦炎等疾病，能夠立即得到有效的治療。

2.3 用藥干預(yù)

護(hù)理人員對(duì)患者出現(xiàn)的口腔粘膜炎程度進(jìn)行判定，隨后給予針對(duì)的護(hù)理方式以及治療方式。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)放化療治療后，部分患者出現(xiàn)的口腔粘膜炎程度較輕，只會(huì)出現(xiàn)輕微的疼痛感，紅斑反應(yīng)偏小，因此只需要增強(qiáng)對(duì)口腔的清潔管理。日常多飲水，堅(jiān)持少食多餐的原則，引導(dǎo)患者聯(lián)合張口露齒鍛煉。而癥狀較為嚴(yán)重的患者則會(huì)出現(xiàn)潰瘍或是黏膜破損，嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食。因此，護(hù)理人員需要在患者進(jìn)食前的10 min 讓其口含0.5%～1.0%的利多卡因生理鹽水，來(lái)緩解疼痛感。當(dāng)患者的口腔反應(yīng)較為明顯的時(shí)候，無(wú)法正常進(jìn)食，使得自身的能量攝取受到限制，因此需要給予靜脈或是鼻飼。倘若患者的口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍面積偏大，則不能刷牙，以防對(duì)口腔粘膜造成進(jìn)一步的傷害。護(hù)理人員可以讓患者含服粒-巨噬細(xì)胞刺激因子或者是慶大霉素漱口液進(jìn)行治療，預(yù)防患者口腔發(fā)生感染，加快潰瘍的愈合時(shí)間。健康人群的口腔pH 值通常保持在6.5～7.5，需要對(duì)患者進(jìn)行定期的口腔pH 值檢測(cè)，若經(jīng)檢查患者的口腔pH 值過(guò)高，則給予酸性的漱口水治療。若pH 值呈下降的趨勢(shì)，則給予患者堿性的漱口水治療，例如：5%的碳酸氫鈉。由于大部分患者因?yàn)樘弁搓P(guān)系，不愿張口配合治療，因此需要護(hù)理人員耐心勸解患者，對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)鼓勵(lì)。

當(dāng)患者在進(jìn)行放化療時(shí)，護(hù)理人員采用生理鹽水對(duì)患者的口腔進(jìn)行徹底的沖洗，當(dāng)觀察到患者口腔粘膜發(fā)生充血現(xiàn)象、有刺痛感或者是水腫等現(xiàn)象，則需要采用抗炎制劑對(duì)患者行局部沖洗，例如：慶大霉素或者是地塞米松等。同時(shí)情況允許下，護(hù)理人員還可采用碳酸氫鈉或者是慶大霉素加地塞米松對(duì)患者實(shí)行超聲霧化治療，倘若患者的癥狀較為嚴(yán)重，出現(xiàn)難以忍受的疼痛感，則可使用利多卡因進(jìn)行霧化，從而緩解患者的痛苦。若患者屬于潰瘍極為嚴(yán)重，則護(hù)理人員可讓患者使用1 包思密達(dá)+復(fù)合維生素B220 片將其研制成粉末+1 支雙料喉散風(fēng)混勻行噴喉治療。

2.4 心理干預(yù)

護(hù)理人員接收患者后需要主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，從談話中掌握患者的心理狀況，并進(jìn)行記錄，根據(jù)患者的情況給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)措施。同時(shí)，讓患者能夠清楚了解治療的方式、成功率以及與疾病相關(guān)的知識(shí)等，還需要讓患者及家屬明確知曉在進(jìn)行治療的過(guò)程中極容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如：口腔黏膜炎。以上信息均要提前告知患者，從而增強(qiáng)患者的治療信心，消除其負(fù)面心理情緒。在進(jìn)行治療的過(guò)程中，需要對(duì)患者給予全程的檢測(cè)，觀察患者口腔粘膜的變化情況，若患者出現(xiàn)口腔潰瘍，護(hù)理人員在為患者進(jìn)行講解的過(guò)程中還需要采取有效的方式進(jìn)行處理。并且，護(hù)理人員還可以站在患者的角度上去思考問(wèn)題，對(duì)患者的生活方面給予關(guān)照和安慰，開(kāi)導(dǎo)患者，提升患者的治療依從性并提高其生活質(zhì)量。

3 討論

所謂的口腔黏膜炎，也就是常說(shuō)的口腔潰瘍，是鼻咽癌患者經(jīng)過(guò)放化療后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，并且在當(dāng)前臨床中尚無(wú)有效的治療手段[9-10]。在對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行放化療時(shí)，對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能夠?qū)颊叩目谇粷冾A(yù)防起到?jīng)Q定性的作用[11]。在對(duì)患者進(jìn)行治療前，護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者的溝通，并建議患者進(jìn)行口腔全面檢查，以便排除患者潛在的致病因素，同時(shí)極大地降低患者可能出現(xiàn)口腔潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]；其次，需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使患者能夠充分認(rèn)識(shí)口腔衛(wèi)生的重要性，加強(qiáng)患者對(duì)口腔衛(wèi)生的管理，從而減少口腔潰瘍的發(fā)生率[14-15]；此外，對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)，能夠從改變患者的不良飲食習(xí)慣，使患者能夠營(yíng)養(yǎng)均衡，從而提高患者潰瘍的愈合速度，加強(qiáng)患者的自我康復(fù)能力；此外，還需要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，通過(guò)緩解患者在治療過(guò)程中的不良消極情緒，達(dá)到減輕患者心理負(fù)擔(dān)的作用，從而提高患者對(duì)治療的依從性，降低化療的副作用[16-17]。因此，我們認(rèn)為，通過(guò)對(duì)鼻咽癌放化療患者采用綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能夠極大地減輕患者的痛苦，降低患者的心理負(fù)擔(dān)[18]，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，提高患者的依從性，提高對(duì)患者的護(hù)理效果，加快患者的康復(fù)[19]。

根據(jù)趙良輝等[20]指出，患者在進(jìn)行放療期間均會(huì)出現(xiàn)不同程度口腔黏膜炎癥，但目前許多研究指出，若在放療全過(guò)程實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，可顯著減少其他相應(yīng)放療并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而提升患者的生活質(zhì)量，加快疾病康復(fù)時(shí)間。預(yù)防性護(hù)理干預(yù)應(yīng)被落實(shí)到整個(gè)放化療過(guò)程當(dāng)中，包括放療前、放療期間以及出院后的護(hù)理等所有技術(shù)層次以及心理層次對(duì)患者進(jìn)行全方位護(hù)理。放化療前護(hù)理包括對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康宣傳教育，耐心地為患者講解關(guān)于鼻咽癌相關(guān)知識(shí)以及治療方法，隨后增強(qiáng)患者對(duì)于疾病治療的重視度，使其積極配合治療并樹(shù)立治愈信心。由于在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員和患者之間的接觸時(shí)間最多，因此可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的心理情況進(jìn)行評(píng)估，盡量滿足患者的需要。通過(guò)實(shí)施有針對(duì)性和有計(jì)劃的心理支持，促使患者進(jìn)一步鞏固戰(zhàn)勝疾病的信心，從而降低患者對(duì)治療效果的擔(dān)憂，以積極樂(lè)觀的心態(tài)配合醫(yī)務(wù)人員工作，使放療工作順利進(jìn)行。放療期間護(hù)理包括口腔護(hù)理以及飲食護(hù)理，由于口腔黏膜對(duì)放射線的敏感性以及人體在放射線治療期間整體機(jī)體抵抗力會(huì)降低，此時(shí)口腔護(hù)理以及飲食把關(guān)極為重要。因此我們認(rèn)為，為了有效預(yù)防患者在進(jìn)行放化療治療過(guò)程中出現(xiàn)口腔粘膜炎癥，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)措施。

當(dāng)鼻咽癌患者在進(jìn)行放化療治療的時(shí)候給予綜合性的護(hù)理干預(yù)是非常重要的，不僅能改善患者的心理狀態(tài)度，同時(shí)還能提升患者的生活質(zhì)量，并且還能起到預(yù)防口腔粘膜炎的發(fā)生，值得臨床做進(jìn)一步研究。