兒童肱骨髁上骨折的治療進(jìn)展

李揚(yáng)，曹玉凈，劉超

（河南省中醫(yī)院 ，河南 鄭州）

0 引言

兒童肱骨踝上骨折為兒童骨折中比較常見(jiàn)的類(lèi)型，約占兒童四肢骨折的3%-7%，50%-70%的肘關(guān)節(jié)損傷為此種類(lèi)型[1]，5-12 歲兒童比較高發(fā)[2]。研究顯示，男女兒童的發(fā)生率約為2 ∶1。另外，該骨折類(lèi)型的發(fā)生率和季節(jié)、氣候顯著相關(guān)，四月份以后氣溫逐漸升高的時(shí)間范圍內(nèi)，發(fā)生率顯著升高，至7-8 月份達(dá)高峰[3]。

1 兒童肱骨髁上的解剖

兒童肱骨髁上區(qū)域骨皮質(zhì)比較薄，具有較弱的應(yīng)力[4]，同時(shí)肘部韌帶比較松弛[5]；在摔倒時(shí)，多數(shù)兒童會(huì)條件反射的使肘關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)，前臂的反作用力直接作用于肱骨髁上；同時(shí)，兒童肱骨下端無(wú)明顯前傾角，無(wú)應(yīng)力遮擋，髁上在其向前、向上的合應(yīng)力作用下，導(dǎo)致容易出現(xiàn)骨折。肱骨踝上骨折的發(fā)生原因主要有運(yùn)動(dòng)、交通事故等間接暴力，根據(jù)暴力方向和受傷機(jī)制的不同，可對(duì)其進(jìn)行分型，包括伸直型（占90%以上）、屈曲型（比較少見(jiàn)）。Gartland[6]又將伸直型骨折按照骨折端移位程度分為如下類(lèi)型：Ⅰ型：骨折無(wú)移位；Ⅱ型：后側(cè)骨皮質(zhì)完整，骨折遠(yuǎn)端后傾、前傾角度丟失，發(fā)生橫向移位；Ⅲ型：骨折斷端完全分離移位。肘部血管、神經(jīng)集聚，移位的骨折端及伴隨的局部軟組織水腫容易損傷神經(jīng)、血管，甚至導(dǎo)致患者發(fā)生骨筋膜室綜合征[7]。研究顯示：有10.3%左右的肱骨髁上骨折患者會(huì)有神經(jīng)損傷情況，其中以不完全損傷情況居多，有6%左右為正中神經(jīng)損傷，最為常見(jiàn)，其次為橈神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷[8]。肱骨髁上骨折合并血管損傷主要與骨折端移位、軟組織腫脹壓迫肱動(dòng)脈、刺激導(dǎo)致的血管痙攣有關(guān)，在骨折復(fù)位后，多數(shù)能夠恢復(fù)正常的血供；肱骨髁上骨折致神經(jīng)損傷多為神經(jīng)功能失用；所以，對(duì)于肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷者宜早期使骨折復(fù)位，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷[9]。此類(lèi)骨折中，最常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥便是骨筋膜室綜合征，軟組織損傷嚴(yán)重、外固定過(guò)緊、合并血管損傷，手法復(fù)位次數(shù)過(guò)多等均可導(dǎo)致此類(lèi)并發(fā)癥。另外，閉合復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲位固定也可導(dǎo)致缺血性肌攣縮[10]。

近年來(lái)，臨床上對(duì)兒童肱骨髁上骨折的損傷機(jī)制和分型有了更深刻的認(rèn)識(shí)，但對(duì)其治療尚存在爭(zhēng)議[11]。如何成功治療兒童肱骨髁上骨折成為多年來(lái)國(guó)內(nèi)外小兒骨科和創(chuàng)傷骨科醫(yī)生關(guān)注的重要問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外治療兒童肱骨踝上骨折的方法主要有閉合復(fù)位外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、牽引、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定等，保守治療和手術(shù)治療均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，尤其是對(duì)于小兒患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)發(fā)育都會(huì)產(chǎn)生明顯不良影響[12]。如何把握好手術(shù)適應(yīng)證，獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能和外觀[13]，成功治療兒童肱骨髁上骨折成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外小兒骨科和矯形外科醫(yī)生研究的重要課題。

2 兒童肱骨髁上的治療進(jìn)展

2.1 閉合復(fù)位外固定

在骨折早期實(shí)施手法整復(fù)，然后用小夾板或是石膏超關(guān)節(jié)外進(jìn)行固定，這是對(duì)于無(wú)明顯移位、血管神經(jīng)癥狀的Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折的基本方法。Parikh[14]采取閉合復(fù)位石膏固定的方法治療Gartland Ⅱ型患者24 例，其中療效滿(mǎn)意的患者有92%。復(fù)位的關(guān)鍵在于恢復(fù)骨折端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)，將骨折端旋轉(zhuǎn)、移位情況進(jìn)行糾正，通過(guò)肘關(guān)節(jié)屈曲加壓使骨折端保持穩(wěn)定，然后用小夾板或是石膏進(jìn)行外固定。另一方面，單純閉合復(fù)位石膏固定也存在一些弊端：早期，石膏、夾板等輔助外固定可能會(huì)使肘部的腫脹程度加重，增加骨折端局部皮膚、血管和神經(jīng)等軟組織損傷以及骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能；中期，可能發(fā)生骨折端再次移位，甚至骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合；晚期，由于固定時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加患者發(fā)生肘部骨化性肌炎、功能活動(dòng)障礙等情況的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2 牽引治療

研究顯示[16]，兒童肱骨髁上骨折牽引治療可能消除骨膜及肌張力等影響肘內(nèi)翻因素；譚國(guó)昭[17]對(duì)30 例此類(lèi)骨折患兒實(shí)施三維牽引治療，沒(méi)有明顯肘內(nèi)翻畸形情況的發(fā)生。但該療法下患兒臥床時(shí)間較長(zhǎng)，致使患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，增加住院護(hù)理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定

這是目前治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的主要方法[18]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該療法爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是置針?lè)绞?，目前置針?lè)绞捷^多，如兩內(nèi)外側(cè)交叉進(jìn)針、兩外側(cè)輻射進(jìn)針、兩外側(cè)平行進(jìn)針、兩外側(cè)交叉進(jìn)針等。目前很多學(xué)者傾向于使用單純外側(cè)經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)，這樣能夠減少尺神經(jīng)損傷，同時(shí)機(jī)械穩(wěn)定性較好[19]。有報(bào)道顯示，最大限度的外側(cè)分散置針技術(shù)的機(jī)械穩(wěn)定性很好，2 枚克氏針在骨折處的距離不小于肱骨干直徑的1/3。浦立勇等[20]對(duì)不同經(jīng)皮克氏針固定方式的生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行研究，結(jié)果表明：內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針在抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)方移位等方面比外側(cè)分散固定方式的效果更優(yōu)，該方法能夠使骨折復(fù)位后發(fā)生遠(yuǎn)端移位、旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。同時(shí)，經(jīng)皮克氏針固定可能存在肘內(nèi)翻畸形、釘?shù)栏腥?、醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.4 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于開(kāi)放性骨折、發(fā)生神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹程度嚴(yán)重、閉合復(fù)位效果不理想的患者，可采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Beck 等指出有合并傷和Gartland Ⅲ型骨折以及受傷至就診時(shí)間較長(zhǎng)的患者，適宜采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前，內(nèi)固定術(shù)式主要包括單純克氏針固定、張力帶鋼絲固定、釘板系統(tǒng)和鋼纜固定等方式。另一方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的創(chuàng)傷大，可損傷軟組織，使感染、骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；另外還應(yīng)當(dāng)充分考慮內(nèi)固定物對(duì)骨骺的干預(yù)效果。

兒童發(fā)生肱骨踝上骨折后，由于肘部血腫機(jī)化及軟組織攣縮，加之固定時(shí)間較長(zhǎng)，使軟組織攣縮、血腫機(jī)化情況加重，因此容易影響患者肘關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致發(fā)生功能障礙[21]；另外，兒童好動(dòng)，沒(méi)有很好的依從性，不能配合術(shù)后功能鍛煉，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)間等，使得容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙后遺癥。

3 兒童肱骨髁上骨折的流行病學(xué)研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著人類(lèi)病譜以及醫(yī)學(xué)模式的改變，流行病學(xué)并不再僅限于傳染病，同時(shí)也向非傳染性疾病、健康、傷害等其他相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展。兒童骨科流行病學(xué)調(diào)查研究也越來(lái)受到中外學(xué)界的重視；許世剛等[22]對(duì)北京地區(qū)小兒骨折流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肱骨髁上骨折最為常見(jiàn)，約占41.0%；Rennie等[23]研究發(fā)現(xiàn)，0-12 歲年齡組兒童骨折年發(fā)病率為1.89%，0-14 歲年齡組為1.98%；兒童骨折最常發(fā)生的地點(diǎn)，家庭占37%，學(xué)校占 20%。馬小明等[24]研究顯示，兒童骨折存在顯著的季節(jié)差異，夏秋季發(fā)生率高。Goulding 調(diào)查兒童骨折常見(jiàn)原因顯示，玩耍、體育運(yùn)動(dòng)、交通事故占比分別約為24%、21%、12%。

4 小結(jié)

兒童骨折不同于成人骨折，多由于嚴(yán)重的外傷所致[25],因此很多兒童骨折是可預(yù)防、避免的；通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查對(duì)當(dāng)?shù)貎和钦郯l(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行了解，開(kāi)展科學(xué)的臨床觀察研究，制定針對(duì)性預(yù)防和治療措施，可降低兒童骨折發(fā)生率、致殘率[26]。