四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎診療防控實(shí)施方案

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎病例，隨著疫情的蔓延，全國相繼出現(xiàn)確診病例，并將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。2020年2月11日 WHO將該病命名為COVID-19，引發(fā)該肺炎的冠狀病毒與引發(fā)SARS的冠狀病毒具有高度親緣性，將該冠狀病毒命名為SARS-CoV-2。截止2020年3月18日，全球166個(gè)國家和地區(qū)報(bào)告新型冠狀病毒肺炎確診病例，報(bào)告病例超過20萬例，80%以上病例來自西太平洋和歐洲。2020年1月15日以來，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局針對新型冠狀病毒肺炎先后分別發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行七版和《新型冠狀病毒肺炎防控方案》六版。本方案以國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第六版)為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎診療防控實(shí)施方案。

一 病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60～140 nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示，與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二 流行病學(xué)特點(diǎn)

(一)傳染源目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可成為傳染源。

(二)傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。其他傳播途徑有待尚待明確。

(三)易感人群人群普遍易感。

三 臨床特點(diǎn)

(一)臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。患有新冠肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般檢查：發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原(PCT)正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重癥、危重癥患者常有炎癥因子升高。

2.核酸檢查：在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，如診斷需要支氣管灌洗液標(biāo)本則在負(fù)壓病房采集，標(biāo)本采集后盡快送檢。

3.抗體檢測：新冠病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5天后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

(三)胸部影像學(xué)

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。在體溫正常和全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)后仍然可出現(xiàn)胸部影像學(xué)病變進(jìn)展。

四 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)疑似病例。結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)(如意大利、伊朗、韓國、西班牙等)的旅行史或居住史；

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)(如意大利、伊朗、韓國、西班牙等)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

(4)有聚集性發(fā)病。14天內(nèi)在小范圍(如家庭、辦公室、學(xué)校班級、車間等場所)，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。

2.臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

(二)確診病例。疑似病例，具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：

1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

2.病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；

3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

五 臨床分型

新型冠狀病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀感染者、輕型、普通型、重型和危重型。無癥狀感染者：也稱為單純性感染，感染者核酸陽性，無癥狀及影像學(xué)未見肺炎改變；輕度：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎改變。普通型、重型和危重型具有肺炎表現(xiàn)，本方案新型冠狀病毒肺炎指具有肺炎表現(xiàn)的普通型、重型和危重型。

(一)普通型：具有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)，未達(dá)到重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(二)重型：符合下列任何一條：1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg/760)]

肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%按重癥管理。

兒童符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促(<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%；

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

(三)危重型：符合下列任一條：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

六 重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

(一)成人

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

2.外周血炎性因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展；

5.血液病毒RNA陽性。

此外，高齡、合并糖尿病、高血壓、心血管疾患、使用免疫抑制劑和腫瘤患者發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

(二)兒童

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)

七 鑒別診斷

(一)新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

(二)新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測，需要時(shí)進(jìn)行呼吸道十三項(xiàng)病原菌核酸檢測。

(三) 還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

八 病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至感染科負(fù)壓病房。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí))，且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

報(bào)告訂正。疑似病例確診或排除后進(jìn)行及時(shí)訂正。無癥狀感染者如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，及時(shí)訂正為確診病例，所有病例根據(jù)病情變化及時(shí)對臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行訂正，以病例最嚴(yán)重狀態(tài)為其最終狀態(tài)。病例死亡后，在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)死亡日期。

無癥狀感染者的發(fā)病日期為陽性標(biāo)本采集時(shí)間，診斷日期為陽性檢出時(shí)間，如無癥狀感染者訂正為確診病例，其發(fā)病日期訂正為臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。

九 常規(guī)檢查及病情監(jiān)測

1.入院時(shí)篩查 鼻咽拭子、痰液、血液、大便新型冠狀病毒核酸檢測，必要時(shí)肛拭子，甲流+乙流核酸檢測，必要時(shí)呼吸道13項(xiàng)核酸檢測，新冠病毒特異性抗體IgM和IgG。血常規(guī)，胸部CT。尿常規(guī)、CRP、IL-6，血沉、生化指標(biāo)(肝腎功能、LDH、肌酶等)、肌鈣蛋白、凝血功能、D-二聚體、PCT，輸血全套，動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.確診患者檢查：(1) 住院后第3、5、7天及出院時(shí)依據(jù)病情，可檢查血細(xì)胞、肝腎功能、肌酶+肌紅蛋白、肌鈣蛋白、凝血功能、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子(IL-6等)、降鈣素原，第5～7天可復(fù)查T淋巴細(xì)胞亞群，(2) 留觀后3～5天均需復(fù)查胸部CT，以后視病情決定，但復(fù)查時(shí)間不超過5天，(3)出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、胸部CT、肝腎功能及入院時(shí)所有異常檢查，核酸檢查，新冠病毒特異性抗體IgM和IgG。

十 治療

根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所，采取同質(zhì)化、個(gè)體化、分層治療方案。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療；確診病例可收治在同一病室；危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。無癥狀感染者和輕型患者管理，因無癥狀或癥狀輕微，作為傳染源具有重要意義，在防控方面與新型冠狀病毒肺炎患者同樣管理。采取隔離觀察治療，注意休息和營養(yǎng)，保證充分熱量；每日監(jiān)測3次體溫，觀察呼吸道癥狀、消化道癥狀和全身癥狀。給予院內(nèi)制劑虎杖解毒顆粒10 g tid。

(一)普通型患者治療

1.一般治療 臥床休息，支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.氧療 存在低氧血癥者立即進(jìn)行氧療，血氧飽和度維持目標(biāo)：非懷孕成年患者≥93%，懷孕患者92%～95%。輕癥患者初始給予普通鼻導(dǎo)管吸氧，以5 L/min開始。

3.抗病毒治療 可試用α-干擾素霧化吸入(成人500 MU或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2 ml，2次/日霧化吸入)；洛匹那韋/利托那韋，(成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，2次/日，療程不超過10天)；利巴韋林(與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500 mg/次，每日2～3次靜脈輸注，療程不超過10天)；磷酸氯喹(18～65歲成人，體重大于50 kg者，每次500 mg，每日2次；體重小于50 kg者第一、第二天每次500 mg，每日2次，第三至第七天每次500 mg，每日1次)。

注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌證(如患有心臟疾病者禁用氯喹)和其它藥物的相互作用。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物；出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問題，并知情告知。

4.抗菌藥物治療 根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如不能除外合并細(xì)菌感染，可酌情使用抗菌藥物。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

5.中藥治療 中醫(yī)辨證給予中藥湯劑，或院內(nèi)制劑如虎杖解毒顆粒10 gtid或貫眾口服液。

6.免疫治療 酌情給予胸腺肽免疫調(diào)節(jié)治療。

7.心理治療 患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

(三)重型患者治療

治療原則：在普通型治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，進(jìn)行器官功能支持。

1.呼吸支持

(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解。

(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療：經(jīng)接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時(shí)，氧合指數(shù)在200～300 mmHg時(shí)，可考慮使用經(jīng)鼻高流量氧療。

(3)無創(chuàng)呼吸機(jī)：高流量鼻導(dǎo)管吸氧期間，若氧合指數(shù)進(jìn)行性下降，或血氧飽和度<93%伴或不伴呼吸頻率>30次/分，可轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣；若重癥患者氧合指數(shù)在150～200 mmHg，初始可選擇無創(chuàng)通氣治療。

(4)有創(chuàng)機(jī)械通氣：①對氧合指數(shù)小于150 mmHg的患者應(yīng)盡早采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；②若采用無創(chuàng)通氣1～2小時(shí)內(nèi)病情無改善甚至惡化，或伴有意識障礙、嚴(yán)重心律失常、休克、急性呼吸性酸中毒或氣道引流障礙，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(6～8 ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺(tái)壓<30 cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺(tái)壓≤35 cmH2O時(shí)，可適當(dāng)采用高PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。

2.康復(fù)者血漿治療 適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

3.腎功能衰竭和腎替代治療 危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注重體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。重癥患者可選擇CRRT。CRRT指征包括：①高鉀血癥，血鉀≥6.5 mmol/L；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體管理。

4.細(xì)胞炎癥因子清除和免疫治療

①血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。

②免疫治療：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首劑4～8 mg/kg，推薦劑量為400 mg、0.9%生理鹽水稀釋至100 ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在12小時(shí)內(nèi)追加應(yīng)用一次，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800 mg，注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。

③糖皮質(zhì)激素：對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3～5天)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)。注意糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對冠狀病毒的清除。

5.人免疫球蛋白 重癥患者依據(jù)病情可酌情早期給予靜脈免疫球蛋白0.25～0.5 g/(kg·d)，療程3～5天。

6.血必凈 重癥患者可靜脈給予血必凈100 ml/日，每日2次治療。

7.腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

(四)危重型患者治療

治療原則：在重癥治療的基礎(chǔ)上，給予積極呼吸、循環(huán)支持治療。

1.挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，采取俯臥位通氣，在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，需注意固定氣管插管及深靜脈導(dǎo)管，警惕導(dǎo)管脫出；同時(shí)關(guān)注壓瘡等并發(fā)癥。俯臥位機(jī)械通氣體效果不佳者，應(yīng)盡快考慮外膜肺氧合(ECMO)，符合以下條件之一時(shí)，應(yīng)盡早評估啟動(dòng)體外膜肺氧合(ECMO)，① FiO2>90%時(shí)，氧合指數(shù)小于80 mmHg，持續(xù)3～4小時(shí)以上；②氣道平臺(tái)壓≥35 mmH2O；③高碳酸血癥：血?dú)夥治鎏崾緋H<7.25且PaCO2≥60 mmHg超過6小時(shí)，且呼吸頻率>35次/分；④合并心源性休克或者心臟驟停。單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持，則選擇VA-ECMO模式在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí)，可開始撤機(jī)試驗(yàn)。

2.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或者血壓下降大約基礎(chǔ)值的20%以上時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

(四) 中醫(yī)治療參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》

十一 出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)

(一)出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性 (采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí))，同時(shí)滿足以上條件可出院。

(二) 出院后注意事項(xiàng)

1.做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時(shí)將患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會(huì)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.患者出院后，發(fā)放出院告知書，繼續(xù)進(jìn)行14天隔離和健康狀況監(jiān)測。

3.佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸；分餐飲食，做好手衛(wèi)生；避免外出活動(dòng)。

4.出院后第1周電話隨訪，出院后第2周和第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。

十二 預(yù)防與控制

(一)制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。根據(jù)新型冠狀病毒的病原學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合傳染源、傳播途徑、易感人群和診療條件等，建立符合醫(yī)院自身特點(diǎn)的醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

(二)開展全院全員防控培訓(xùn)。根據(jù)不同崗位分層、分類進(jìn)行全院醫(yī)院感染防控知識及個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)，尤其對發(fā)熱門診、隔離病房等高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行職業(yè)防護(hù)等重點(diǎn)培訓(xùn)。

(三)加強(qiáng)工作人員管理。

1.嚴(yán)格做好行為隔離。行為隔離原則：將近距離接觸(1米以內(nèi))的患者及家屬、醫(yī)務(wù)工作者均視為可能的潛在病毒攜帶者，做好自我保護(hù)性隔離。隔離措施主要包括：①隨時(shí)戴口罩；②隨時(shí)做手衛(wèi)生；③注意個(gè)人防護(hù)用品的脫卸；④注意咳嗽禮儀和個(gè)人衛(wèi)生。

2.在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的感染防控措施，根據(jù)不同崗位、不同工作情形實(shí)施不同防護(hù)措施，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)裝置，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、銳器傷防范措施，確保個(gè)人防護(hù)到位。

3.開展主動(dòng)健康監(jiān)測，如有體溫或呼吸系統(tǒng)癥狀異常，應(yīng)立即報(bào)告預(yù)防保健科并及時(shí)就診。

(四)加強(qiáng)門、急診預(yù)檢分診。嚴(yán)格執(zhí)行三級預(yù)檢分診，合理規(guī)劃門急診及發(fā)熱門診通道，門急診每一個(gè)進(jìn)出口通道分開設(shè)置并有專人值守，所有進(jìn)口均測體溫，早期識別、早期隔離，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

(五)加強(qiáng)重點(diǎn)部門管理。

1.發(fā)熱門診。

①建筑布局和工作流程應(yīng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。②配備符合要求、數(shù)量充足的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品，發(fā)熱門診出入口應(yīng)當(dāng)設(shè)有速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施。③加強(qiáng)發(fā)熱門診工作人員嚴(yán)格按照制定的防護(hù)用品使用原則執(zhí)行正確穿脫防護(hù)用品的督查，減少醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。④加強(qiáng)發(fā)熱病人管理，發(fā)熱門診篩查出的疑似患者由專人帶領(lǐng)，走專門通道進(jìn)入隔離病房進(jìn)行留觀或收治，減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.普通病房。

①設(shè)置應(yīng)急隔離病室，用于懷疑為新型冠狀病毒感染肺炎患者的應(yīng)急隔離與救治，建立相關(guān)的工作制度和流程，配備足夠的防護(hù)用品。②病房內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，按規(guī)范要求及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至應(yīng)急隔離病室進(jìn)行隔離、救治和轉(zhuǎn)診。應(yīng)急隔離病室宜安排專人診療和護(hù)理，限制無關(guān)人員出入。

3.隔離病房。

①設(shè)置污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，各區(qū)分區(qū)明確，工作人員與患者分道出入。②對疑似或確診患者及時(shí)采取隔離措施，疑似患者和確診患者分開安置，疑似患者安置在單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的患者可以同室安置。③在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施，正確實(shí)施手衛(wèi)生及穿脫防護(hù)用品。配備熟練的人員督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的穿脫，防止污染。④用于診療疑似或確診患者的聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等醫(yī)療器具及護(hù)理物品應(yīng)專人專用，用后進(jìn)行規(guī)范的清潔與消毒。

4.疑似或確診患者CT檢查室。

①設(shè)置單獨(dú)的CT檢查間專用于疑似或確診患者檢查，并規(guī)劃檢查路線。②制定疑似或確診患者CT檢查流程，在護(hù)送患者檢查途中及進(jìn)行檢查時(shí)均應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。③每例檢查床單一次性使用，檢查結(jié)束后立即對床面、檢查設(shè)備及機(jī)房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。

(六)加強(qiáng)患者管理。

1.給確診或疑似患者佩戴醫(yī)用外科口罩，及時(shí)進(jìn)行隔離。

2.加強(qiáng)患者及陪同人員教育，使其了解正確佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生等知識。

(七)加強(qiáng)清潔消毒。

1.空氣消毒：按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，加強(qiáng)通風(fēng)換氣，或每日用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2～3次。

2.物體表面、地面消毒：

發(fā)熱門診、隔離病房，每日用1000 mg/L(其他部門科室用500 mg/L)的含氯消毒液，擦拭消毒，作用時(shí)間不少于30分鐘，頻次為每日3～4次。

3.可復(fù)用醫(yī)用物品消毒：聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療護(hù)理器物實(shí)行專人專用。可重復(fù)使用的醫(yī)療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，標(biāo)明“新冠”字樣密閉送至消毒供應(yīng)中心消毒滅菌處理。

(八)加強(qiáng)醫(yī)療廢物、污水管理。將確診或疑似患者產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療廢物，使用雙層防滲漏黃色醫(yī)療垃圾袋收集，達(dá)3/4容量后用扎帶封口并注明產(chǎn)生地點(diǎn)和“新冠”標(biāo)識，專人直接從收集點(diǎn)密閉送達(dá)醫(yī)療廢物暫存處單獨(dú)區(qū)域存放，并和瀚洋公司單獨(dú)交接。強(qiáng)化醫(yī)院污水處理系統(tǒng)運(yùn)行管理，按規(guī)定增加投放含氯制劑量和消毒作用時(shí)間，并加強(qiáng)污水處理監(jiān)測。