影像檢查在新型冠狀病毒肺炎診治中的價值

蒲 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認其病原為一種新型冠狀病毒。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 將其命名為 2019 新型冠狀病毒 (2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠狀病毒肺炎是人類發(fā)現(xiàn)的第7種冠狀病毒所致，該病毒可在人與人之間傳播引起大面積疫情。由于現(xiàn)階段人類對該病毒缺乏認識，其流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、影像特征、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸尚不完全清楚。

目前新型冠狀病毒肺炎的確診仍然依靠核酸檢測，但核酸檢測時間較長、試劑短缺，且核酸檢測陽性率為30%～40%，存在假陰性問題[2]，如果仍僅僅依靠核酸檢測診斷新型冠狀病毒肺炎，將導(dǎo)致大量患者得不到早期診斷、錯過最佳治療時機。從現(xiàn)有的臨床診療經(jīng)驗顯示，新型冠狀病毒感染者多數(shù)具有一定的胸部影像學(xué)特點，特別是高分辨率CT圖像能夠非常準(zhǔn)確顯示肺部病灶的形態(tài)、范圍、密度以及分布特點，而且檢查快捷、所需時間短，可以馬上做出判斷，對疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展可以有直觀的影像資料作為依據(jù)。按照國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒管理的肺炎診療方案[3]中對湖北省外病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求，疑似病例的診斷中“肺炎影像學(xué)特征”已經(jīng)被作為三條臨床表現(xiàn)之一，說明臨床對影像診斷特別是CT影像的依賴更加明顯，目前已被列為早期診斷的重要參考指標(biāo)。

新型冠狀病毒肺炎不同的病程階段，影像學(xué)表現(xiàn)不同，其治療策略也不同。當(dāng)感染新型冠狀病毒后，只要影像學(xué)出現(xiàn)了陽性表現(xiàn)，患者就已經(jīng)成為了傳染源，所以早期診斷的意義在于及時治療，控制病變范圍。了解影像征象與臨床表現(xiàn)的關(guān)系對判斷患者疾病的嚴(yán)重程度有非常準(zhǔn)確的指導(dǎo)價值，也對該病變治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)作用和現(xiàn)實意義。

1 影像學(xué)檢查成像方法

1.1 普通X射線檢查其成像方便快捷，但圖像有重疊，影響對病變的觀察，敏感性及特異性均較低，易出現(xiàn)漏診，僅適用于基層醫(yī)院和重癥患者或沒有CT設(shè)備的醫(yī)院。

1.2 CT檢查胸部CT檢查是呼吸系統(tǒng)病變最重要的影像學(xué)檢查手段，新冠肺炎病變發(fā)展變化快，及時準(zhǔn)確地判斷病情才能指導(dǎo)臨床治療策略。臨床各型患者均可使用，危重癥患者如使用呼吸機要慎用。針對不同患者，需要選擇合適的掃描方案及參數(shù)，才能獲得良好的圖像質(zhì)量，首選螺旋CT容積掃描，掃描層厚5～10 mm，重建層厚1～1.5 mm，間距0.7 mm，高分辨算法或骨算法。診斷醫(yī)師配合使用多平面重建圖像觀察，有利于微小病灶發(fā)現(xiàn)、病變早期診斷、評估病變性質(zhì)和范圍。

2 放射科質(zhì)控與管理流程[4]

①科室成立防控工作小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)影像檢查與診斷相關(guān)工作。②盡可能對檢查區(qū)域進行分區(qū)，設(shè)立專用檢查區(qū)，實行專機、專人檢查。檢查機房配置空氣消毒機，24 小時開機運行。③對科室所有人員(包括研究生、規(guī)培學(xué)員、進修醫(yī)生、實習(xí)生)進行感控培訓(xùn)，要求全員掌握感控知識，能正確穿脫防護用品，掌握檢查設(shè)備、地面的消毒方法等。技師長與感控員不定時抽查防護用品的使用，重點檢查專用區(qū)技師對防護用品的穿戴與使用是否正確。④專人負責(zé)防護用品的管理，及時補充，并按需申領(lǐng)。按照感染分級發(fā)放防護用品。⑤規(guī)范檢查：疑似或確診患者行影像檢查前，由開單科室提前通知放射科技師和保衛(wèi)部做好接診準(zhǔn)備。放射科技師準(zhǔn)備好影像檢查設(shè)備，并做好消毒準(zhǔn)備。按規(guī)定做好個人防護?；颊弑仨毴檀骱每谡?。在保證安全的前提下，可以讓能自由活動的患者自己上下檢查床，技師操作控制掃描床。影像檢查結(jié)束后，技師按照流程脫去個人防護裝備，完成個人和設(shè)備的消毒。并按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，對檢查設(shè)備等用2000 mg/L的含氯消毒液清潔與消毒，并對機房進行30分鐘空氣消毒。棄用的防護用品須按醫(yī)療垃圾及時處理。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

新型冠狀病毒肺炎的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)雖具有一定特征，但尚無大樣本或階段性總結(jié)。及時明確此類患者的臨床與影像資料可為臨床早診斷、及時隔離與治療提供參考[5]。

3.1 常見X射線胸片表現(xiàn)平片漏診率高，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)以下征象：①支氣管炎或細支氣管炎。②肺野局限性斑片狀或團塊狀影。③病變嚴(yán)重時表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)實變影。

3.2 典型CT表現(xiàn)胸部CT為當(dāng)前篩查與診斷的主要手段，根據(jù)病變范圍與類型將CT表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期及緩解期[6]。①單發(fā)或雙肺多發(fā)，斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影為主，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格索條狀增粗影(呈鋪路石征)。②沿支氣管血管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，空氣支氣管征合并或不合并小葉間隔增厚，部分實變。③少見胸腔積液或淋巴結(jié)腫大。早期CT表現(xiàn)：①病變局限，斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。武漢中心醫(yī)院經(jīng)驗提示早期CT可能為陰性，或表現(xiàn)為無特異性的磨玻璃影，或為單肺葉小斑片影；②胸膜下分布；③磨玻璃樣改變，伴或不伴小葉間隔增厚。進展期CT表現(xiàn)：①病變進展，病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉；②部分病灶密度增高，磨玻璃影與實變影或條索影共存。重癥期CT表現(xiàn)：①雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；②實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影；③空氣支氣管征。進展及重癥患者緩解期CT表現(xiàn)：①病灶減少、范圍縮??；滲出性病變明顯吸收；②原肺實變影吸收，表現(xiàn)為散在纖維索條影。

3.3 不典型影像表現(xiàn)[7，8]①雙肺單發(fā)磨玻璃影，一般出現(xiàn)在病變早期；②暈征或反暈征，可出現(xiàn)于進展期及轉(zhuǎn)歸期；③雙肺多發(fā)或廣泛胸膜下網(wǎng)格樣或蜂窩樣小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、迂曲粗條索影，可見散在數(shù)個斑片狀實變；④胸腔積液或縱膈淋巴結(jié)增大；⑤單發(fā)或多發(fā)小葉中心實性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?、周圍圍繞磨玻璃密度影；⑥多發(fā)分支線狀影，即樹丫征。

4 鑒別診斷

4.1 其他病毒性肺炎病毒導(dǎo)致下呼吸道感染的病理學(xué)特征主要為：支氣管炎，細支氣管炎、可為壞死性。嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷、肺泡水腫、纖維蛋白和細胞滲出，形成透明膜和小血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血，局部壞死；修復(fù)期出現(xiàn)間質(zhì)內(nèi)大量炎癥細胞浸潤、機化性肺炎、鈣化結(jié)節(jié)[9]。主要鑒別：①甲型流感病毒性肺炎：CT的主要表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的磨玻璃致密影、實變、小葉中心結(jié)節(jié)和分枝狀線狀影。②腺病毒肺炎：CT表現(xiàn)為馬賽克灌注，即肺野內(nèi)邊界清楚的局灶性密度增高區(qū)和密度減低區(qū)伴有肺透亮區(qū)內(nèi)血管變細，細支氣管管壁增厚和細支氣管擴張。呼氣相CT?？梢姷娇諝怃罅簦憩F(xiàn)為局部邊界清楚的透亮區(qū)，也可出現(xiàn)明顯實變。③呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎：CT表現(xiàn)包括小葉中央結(jié)節(jié)，氣腔實變，磨玻璃致密影和細支氣管壁增厚。④EB病毒肺炎：CT表現(xiàn)與其他病毒性肺炎類似。⑤水痘帶狀皰疹病毒肺炎：CT表現(xiàn)為多發(fā)直徑為5～10 mm的結(jié)節(jié)灶，部分結(jié)節(jié)周圍有磨玻璃影，斑片狀磨玻璃影和聚集的結(jié)節(jié)。偶見病變鈣化，表現(xiàn)為邊界清楚，散在分布的直徑2～3 mm的致密結(jié)節(jié)。⑥巨細胞病毒肺炎：CT特點包括肺葉實變，彌漫性和局灶性磨玻璃影，不規(guī)則網(wǎng)狀影和多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)，伴周圍磨玻璃樣影(“暈征”)。⑦人類偏肺病毒(hMPV)肺炎：CT表現(xiàn)包括兩肺不對稱分布的斑片狀磨玻璃樣影，小結(jié)節(jié)影和多灶性的實變，病情發(fā)展肺實質(zhì)受累會導(dǎo)致肺間質(zhì)性纖維化。⑧嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)：影像學(xué)特征包括單側(cè)或雙側(cè)的磨玻璃狀致密影、局灶性實變，在磨玻璃影中可見小葉內(nèi)間質(zhì)或小葉間隔增厚?？斩础⒘馨徒Y(jié)腫大或胸腔積液不常見[10]。⑨禽流感病毒(H3N1)肺炎：CT最常表現(xiàn)為局灶性、多灶性或彌漫性的磨玻璃影或?qū)嵶冇?。也常見假空洞、肺大泡、淋巴結(jié)腫大和小葉中心結(jié)節(jié)。⑩豬流感病毒(H1N1)肺炎：主要的CT表現(xiàn)為單或雙側(cè)磨玻璃影，伴或不伴局灶性或多灶性實變，磨玻璃影和實變影主要分布于支氣管血管周圍和胸膜下，類似機化性肺炎。也可見馬賽克征[11]。MERS冠狀病毒肺炎：CT上表現(xiàn)為胸膜下和基底部含氣腔隙病變，伴有廣泛的磨玻璃影和實變影，空洞不常見，胸腔積液和氣胸在死亡患者中更多見。

4.2 非病毒性肺炎①支原體肺炎：兒童常見，CT主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、磨玻璃影、局部實變、細支氣管炎、樹芽征，可出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大。②細菌性肺炎：CT影像以葉段分布斑片影或?qū)嵶冇盀橹?，可出現(xiàn)含氣支氣管征?？股刂委熡行А?/p>

4.3 非感染性肺部病變①機化性肺炎：CT典型表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影或?qū)嵶冇?，實變影?nèi)可見含氣支氣管征，部分病變可呈中心密度低、周圍密度高的反暈征。少數(shù)出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。②急性嗜酸性細胞肺炎：CT主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影，胸膜下區(qū)分布為主，可出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)影。胸腔積液少見。③過敏性肺炎：急性期CT主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)影、馬賽克征，慢性期出現(xiàn)網(wǎng)狀影及牽拉性支氣管擴張。

5 CT復(fù)查時間

①臨床表現(xiàn)典型、核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5天復(fù)查胸部CT，觀察有無病變出現(xiàn)；②臨床表現(xiàn)不典型，放射學(xué)表現(xiàn)具有病毒性肺炎特點，除了反復(fù)查核酸檢測之外，推薦5～7天復(fù)查胸部CT，觀察病變的變化；③確診病例的非危重癥患者，推薦5～7天復(fù)查胸部CT，觀察病變的變化[12]。對于危重癥患者，床旁DR攝片的檢查次數(shù)則根據(jù)臨床需要進行。

6 療效評估

CT影像可以直觀反映新型冠狀病毒肺炎病變轉(zhuǎn)歸，通過影像中病變密度、范圍及繼發(fā)征象的分析可以基本評估臨床治療的效果。國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒管理的肺炎診療方案》中解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)里加入了肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；在第六版里在臨床分型里加入了“肺部影像學(xué)顯示24～48小時病灶明顯進展>50%者按重型管理”；這些都顯示了影像學(xué)檢查對新型冠狀病毒肺炎病變評估的重要價值。

7 展望

目前新型冠狀病毒肺炎影像與病理尚無對照性研究，與病理對照對該病的影像特點的認識將更深入；在此次疫情中，人工智能及大數(shù)據(jù)分析助力影像診斷已進入臨床試用階段，但尚無大樣本研究結(jié)果，在此領(lǐng)域尚有潛力需要深入挖掘，期待能夠在未來疫情中預(yù)測其發(fā)展趨勢從而采取相應(yīng)的應(yīng)對策略。影像預(yù)測疾病進展及轉(zhuǎn)歸、影像與實驗室檢查指標(biāo)的相關(guān)性研究也是未來研究的熱點。

8 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣，胸片可以發(fā)現(xiàn)肺實變?yōu)橹鞑∽?、可以進行床旁檢查、療效評價等，CT易于發(fā)現(xiàn)早期呈磨玻璃表現(xiàn)病變，監(jiān)測疾病轉(zhuǎn)歸、判斷療效，推薦使用螺旋CT容積掃描。新型冠狀病毒與其他病毒性肺炎及機化性肺炎、嗜酸性肺炎、有基礎(chǔ)疾病患者在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊，鑒別有一定困難，結(jié)合患者流行病學(xué)史、首發(fā)癥狀及實驗室檢查，有助于與SARS、禽流感等類型病毒性肺炎的鑒別。確診病例復(fù)查時間以5～7天為宜。此外，特別需要指出，雖然新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)改變總體上與疾病的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸是基本一致的，但是肺部吸收期與消散期病變有待進一步研究是否完全反映臨床癥狀和實驗室指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，尤其是那些合并有機化和間質(zhì)纖維化的肺部病變。其次目前的影像與病理的對照研究還無研究結(jié)果，仍需要進一步總結(jié)經(jīng)驗。