從醫(yī)療質(zhì)量控制的角度談新型冠狀病毒肺炎疫情的防控和臨床診療救治工作需要注意的若干問(wèn)題

朱 霞，王 娟，唐 紅，曾義嵐，鄧存良，白 浪，楊興祥，吳 剛，周 驥，蔣遠(yuǎn)明，袁術(shù)生，任崇松，夏仁興，付萬(wàn)智0，李顯勇，楊 紅，陳學(xué)兵，唐 娟，龍志玲，肖貴寶，劉俊英，杜凌遙

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川省感染性疾病診療質(zhì)量控制中心，四川 成都 610041；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，瀘州市感染性疾病質(zhì)控中心，四川 瀘州 646000；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072；5.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，廣元市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 廣元 628000；6.四川省遂寧市中心醫(yī)院感染科，遂寧市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 遂寧 629000；7.四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院感染科，樂(lè)山市感染性疾病質(zhì)控中心，四川 樂(lè)山 614000；8.四川省南充市中心醫(yī)院感染科，南充市感染性疾病控制中心，四川 南充 637000；9.四川省廣安市人民醫(yī)院感染科，廣安市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 廣安 638500；10.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科，簡(jiǎn)陽(yáng)市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400；11.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院感染科，內(nèi)江市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 內(nèi)江 641000；12.四川省甘孜州人民醫(yī)院感染科，甘孜州感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 甘孜 626000；13.四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科，德陽(yáng)市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 德陽(yáng) 618000；14.四川省自貢市第一人民醫(yī)院感染科，自貢市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 自貢 643000；15.四川省雅安市人民醫(yī)院感染科，四川 雅安 625000；16.四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院感染科，資陽(yáng)市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 資陽(yáng) 641300；17.四川省眉山市人民醫(yī)院感染科，眉山市感染性疾病質(zhì)量控制中心，四川 眉山 620000)

新型冠狀病毒肺炎是2019年12月在武漢首次發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病[1]。我國(guó)2020年1月20日將其納入乙類傳染病按甲類傳染病管理。目前，我國(guó)根據(jù)新冠肺炎病毒的特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)布了一系列診療與防控方案，對(duì)指導(dǎo)全國(guó)疫情的防控和患者的救治工作起到了非常重要的作用[1，2]。但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，仍然會(huì)遇到各種具體的問(wèn)題，因此，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的防控和診治的質(zhì)量控制也非常重要，是保障疾病防控和診治工作的重要措施之一。為進(jìn)一步做好四川省新型冠狀病毒肺炎疫情的防控和臨床診療救治工作，我省感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心收集了部分市/縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染專業(yè)在實(shí)際救治工作中遇到的問(wèn)題，從醫(yī)療質(zhì)控的三大環(huán)節(jié)探討應(yīng)對(duì)措施，從而提高防控和診療的規(guī)范性，提高新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療質(zhì)量。

1 基礎(chǔ)質(zhì)量控制

1.1 加強(qiáng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上的硬件改造和建設(shè)四川省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，部分醫(yī)院傳染病房的硬件條件不達(dá)標(biāo)，包括無(wú)負(fù)壓病房或負(fù)壓病房路線不明確；病房房間不足，單間少；病房設(shè)施不合格，不能完全達(dá)到隔離要求。為更好短期內(nèi)改善傳染病房的硬件條件，需對(duì)不符合傳染病收治條件的病房進(jìn)行臨時(shí)改造，嚴(yán)格實(shí)行“三區(qū)”(即污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū))及“二通道”(患者通道及醫(yī)務(wù)人員通道)劃分，最大限度減少醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)交叉感染；對(duì)于重癥患者的收治，應(yīng)該在隔離病房?jī)?nèi)設(shè)置感染ICU，按照ICU標(biāo)準(zhǔn)配置能搶救傳染病危重癥患者的儀器設(shè)施，對(duì)陳舊老化的設(shè)施應(yīng)做到及時(shí)更換，保證醫(yī)療安全，有條件的醫(yī)院可以臨時(shí)改建設(shè)置負(fù)壓病房[3]。從而有利于提高各級(jí)醫(yī)院的院內(nèi)感染防控能力以及傳染病的救治能力。

1.2 提前做好人員儲(chǔ)備和考核，建立應(yīng)急梯隊(duì)針對(duì)目前預(yù)檢分診人員不足，以及感染科?？漆t(yī)務(wù)人員缺乏的問(wèn)題，建議有預(yù)見性地做好人員儲(chǔ)備，并建立應(yīng)急梯隊(duì)，抽調(diào)專業(yè)相近的科室醫(yī)務(wù)人員支援，但需要提前做好傳染病防治相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和操作考核，一旦需要增加人員可以立即上崗[4]。從而提高醫(yī)院在疫情防控中的醫(yī)療質(zhì)量水平。

2 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.1 院感控制環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.1.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員不僅要培訓(xùn)，還需要專人監(jiān)督 隔離病房是感染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，防護(hù)操作是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅需要對(duì)人員進(jìn)行防護(hù)操作的培訓(xùn)，還需要在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)督。脫個(gè)人防護(hù)設(shè)備是整個(gè)操作中最容易造成污染的環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》正確穿脫防護(hù)用品，建議在脫個(gè)人防護(hù)設(shè)備時(shí)能有另一名工作人員監(jiān)督，從而降低醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.1.2加強(qiáng)非醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)和監(jiān)督 除了對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)和防護(hù)操作的培訓(xùn)和監(jiān)督之外，還需加強(qiáng)對(duì)在隔離區(qū)工作的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，如保潔、保安、護(hù)工、標(biāo)本運(yùn)輸人員等進(jìn)行培訓(xùn)，更需要加強(qiáng)監(jiān)督，做到嚴(yán)格遵守隔離區(qū)的工作規(guī)范，避免操作不當(dāng)而導(dǎo)致清潔區(qū)被污染[6]。從而提高醫(yī)院在本次疫情防控中的規(guī)范化水平。

2.1.3做好環(huán)境的清潔消毒 為避免病房環(huán)境污染導(dǎo)致的院內(nèi)感染，建議加強(qiáng)空氣凈化和消毒(空氣消毒機(jī)，2～3次/天)；走廊及各個(gè)房間地面的消毒，使用含氯消毒劑，消毒后注意開窗通風(fēng)，減少刺激；加強(qiáng)對(duì)患者使用的物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等的清潔消毒，最好能專人專用。有條件的地方，可以進(jìn)行環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

2.2 診療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.2.1針對(duì)提高核酸檢測(cè)及時(shí)性問(wèn)題的建議 ①加強(qiáng)臨床與疾控中心的溝通，優(yōu)化流程區(qū)分標(biāo)本的“輕重緩急”。對(duì)高度疑似和病情危重的患者，應(yīng)向疾控中心作出特別說(shuō)明，標(biāo)本做緊急標(biāo)識(shí)提醒，疾控對(duì)這些標(biāo)本盡可能優(yōu)先檢測(cè)。②可以適當(dāng)增加核酸檢測(cè)點(diǎn)，在具有病毒核酸檢測(cè)條件的醫(yī)院，開展新型冠狀病毒檢測(cè)工作，疾控中心做檢測(cè)質(zhì)量控制，相關(guān)單位做好檢測(cè)試劑盒的質(zhì)量控制，保證取樣及檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。③積極推動(dòng)新冠狀病毒核酸快速檢測(cè)和抗體檢測(cè)，協(xié)助臨床診斷。最終使患者能盡早明確診斷或排除診斷，臨床醫(yī)生才能盡快開展后續(xù)診治。

2.2.2針對(duì)提高核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性問(wèn)題的建議 核酸檢測(cè)假陰性的問(wèn)題，存在可能的原因：①采樣時(shí)的人的技術(shù)和心理因素均可能導(dǎo)致采樣不徹底不完全，因此需規(guī)范標(biāo)本采集方法，加強(qiáng)對(duì)采樣人員的培訓(xùn)；②拭子的材質(zhì)選擇也會(huì)影響采集效果，不同采樣部位選擇最適合的拭子進(jìn)行采樣；③RNA病毒非常容易降解，采樣后標(biāo)本保存不當(dāng)、運(yùn)輸條件不當(dāng)或者不及時(shí)等，均可能影響檢測(cè)質(zhì)量。因此，需要提高儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)囊?，需?guī)范標(biāo)本的運(yùn)送，標(biāo)本需存放于專用的病毒保存液中，且必須在冷藏狀態(tài)下保存并盡快運(yùn)輸送檢[7]。

2.2.3做好與其它疾病的鑒別診斷 其它病原體感染也可能引起類似的呼吸道癥狀，因此，除了做好新型冠狀病毒感染的篩查，還需要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原體、衣原體、肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等感染鑒別，以及注意有無(wú)合并感染的情況。尤其對(duì)于疑似病例，建議同時(shí)進(jìn)行甲流、乙流快速抗原抗體檢測(cè)、多種呼吸道病毒PCR核酸檢測(cè)。另外，還需要與血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等非感染性疾病等鑒別。

2.2.4確診患者出院和解除隔離的標(biāo)準(zhǔn)需要更加嚴(yán)格，建議適當(dāng)增加核酸檢測(cè)次數(shù)和多部位標(biāo)本采集 診療方案針對(duì)病原學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)是滿足連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天)[1]，考慮到標(biāo)本采集的技術(shù)差異，疾病不同階段各部位病毒陽(yáng)性率可能存在不同，檢測(cè)誤差等多種因素的干擾。建議適當(dāng)增加核酸檢測(cè)次數(shù)和檢測(cè)部位，以提高檢測(cè)準(zhǔn)確度。建議多部位取樣送檢，除了上呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子)，下呼吸道標(biāo)本(如深部痰液，有條件可以做肺泡灌洗液)，同時(shí)還可以做大便或者肛拭子核酸檢測(cè)，連續(xù)2～3次均陰性，并且還需要結(jié)合臨床癥狀消失、胸部CT病灶吸收等指標(biāo)，方可出隔離病房，出院者需繼續(xù)居家隔離14天；若有其他疾病需要繼續(xù)住院治療的患者，不宜直接轉(zhuǎn)到普通病房，建議設(shè)立緩沖病房過(guò)渡。嚴(yán)格要求出院和接觸隔離的標(biāo)準(zhǔn)，最終徹底治愈傳染源，避免核酸再次陽(yáng)性帶來(lái)的傳染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5加強(qiáng)疑難、危重癥病例的預(yù)警監(jiān)測(cè)，發(fā)揮多學(xué)科MDT及遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制 ①通過(guò)臨床指標(biāo)做好重癥化預(yù)警監(jiān)測(cè)，除了生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、心電圖、胸部CT，有條件可以監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6、腫瘤壞死因子-α)、免疫指標(biāo)(T細(xì)胞及NK細(xì)胞免疫、體液免疫)。②進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)會(huì)診和疑難多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，運(yùn)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開展院間遠(yuǎn)程會(huì)診，有利于及時(shí)、高效地解決臨床問(wèn)題，提高基層醫(yī)院在本次疫情工作中的診斷能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

2.3 藥物治療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制目前尚無(wú)確切有效的抗新冠病毒藥物，診療方案推薦的抗病毒藥物的劑量和療程尚需要更多臨床實(shí)踐驗(yàn)證。因此，在使用前應(yīng)簽署超適應(yīng)證用藥知情同意書，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。目前不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。①洛匹那韋/利托那韋(商品名：克力芝)作為新冠病毒肺炎診療方案推薦的抗病毒藥物之一[1]，但在使用過(guò)程中，存在較多副作用和藥物間的相互作用，建議提醒醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐等，建議給予對(duì)癥處理；可引起心動(dòng)過(guò)緩等心臟方面的影響，尤其是與可能引起QT間期延長(zhǎng)的喹諾酮類藥物聯(lián)合使用時(shí)，建議加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)；肝酶升高等肝功能損害，建議給予保肝對(duì)癥治療[8～10]。值得大家警惕，克力芝與利福平、辛伐他汀、利伐沙班、氯吡格雷、胺碘酮、艾司唑侖、布地奈德吸入劑等藥物不能聯(lián)合使用，還與一些其他藥物之間有潛在相互作用，需要密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物劑量或給藥時(shí)機(jī)。必要時(shí)應(yīng)停用克力芝，選擇其他抗病毒方案。②針對(duì)α-干擾素霧化可能導(dǎo)致氣溶膠傳播可能，造成環(huán)境污染的問(wèn)題[11，12]。建議提醒醫(yī)護(hù)人員在使用α-干擾素進(jìn)行霧化操作時(shí)特別需加強(qiáng)自我的防護(hù)；在霧化治療過(guò)程中使用消毒機(jī)持續(xù)空氣消毒，治療后需加強(qiáng)病房環(huán)境、物體表面和霧化器的消毒管理。③針對(duì)利巴韋林治療的問(wèn)題，診療方案推薦可加用利巴韋林抗病毒治療(成人500 mg/次，每日2～3次靜脈輸注，療程不超過(guò)10天)，但利巴韋林在抗新型冠狀病毒的最佳劑量和療效以及安全性尚待確定[13]。建議醫(yī)務(wù)人員在使用過(guò)程中需注意，溶血、心肌損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。④針對(duì)磷酸氯喹使用問(wèn)題，磷酸氯喹納入推薦用藥(體重50 kg以上者每次500 mg、每日2次，療程7天；體重50 kg及以下者第1、2天每次500 mg、每日2次，第3～7天每次500 mg、每日1次，療程7天)，但有報(bào)道磷酸氯喹累積劑量>5 g可致死[14～16]。不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、眼花、食欲、減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢、皮疹等，用量相對(duì)較大時(shí)可出現(xiàn)眼、耳、生殖、心臟電生理、精神、血液、皮膚毒性。建議醫(yī)務(wù)人員在使用該藥物治療的過(guò)程中，需要嚴(yán)密觀察，特別是密切監(jiān)測(cè)心電圖變化。根據(jù)患者的耐受性及對(duì)不良事件的監(jiān)測(cè)制定個(gè)體化方案或者行之有效的策略。⑤針對(duì)阿比多爾治療的問(wèn)題，診療方案推薦可加用阿比多爾(成人200 mg，每日3次，療程不超過(guò)10天)，建議醫(yī)務(wù)人員在使用過(guò)程中注意阿比多爾常見的副作用心率減慢、惡心、腹瀉、頭暈和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。需要密切觀察，做心電圖監(jiān)測(cè)，及對(duì)癥處理。⑥針對(duì)抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)和療程問(wèn)題，建議根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射影像學(xué)結(jié)果，以及患者的免疫狀態(tài)進(jìn)行綜合判定。對(duì)于輕型、普通型病例，無(wú)明確細(xì)菌感染依據(jù)可不使用抗細(xì)菌藥物，當(dāng)患者有明顯咳嗽或有懷疑細(xì)菌感染時(shí)，可選用口服頭孢二代或三代、莫西沙星或左氧氟沙星等治療，療程1周左右。對(duì)于重型患者往往病程已經(jīng)超過(guò)5～7天，多存在細(xì)胞免疫抑制的表現(xiàn)，特別是入住ICU需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，需要注意繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。

在新型冠狀病毒疫情防控和診治實(shí)際工作中，以上提到的幾個(gè)方面的問(wèn)題并不能概括全部，新的問(wèn)題還會(huì)不斷的出現(xiàn)，需要各級(jí)工作人員不斷發(fā)現(xiàn)和解決，我們通過(guò)從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的感染質(zhì)量控制著手，加強(qiáng)院感環(huán)節(jié)、診療環(huán)節(jié)、藥物治療環(huán)節(jié)等多個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能最終提高臨床診療救治工作質(zhì)量，提高我省疫情防控的工作成效。