內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

葉琨琦，華湘平，黃建釗（通訊作者★）

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

膽總管結(jié)石，顧名思義，是位于膽管內(nèi)的結(jié)石，其中與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲相關(guān)的產(chǎn)生于膽管內(nèi)的結(jié)石稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，而來源于膽囊內(nèi)的結(jié)石稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，因膽管結(jié)石很容易梗阻及導(dǎo)致膽源性胰腺炎，故應(yīng)積極的治療干預(yù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)膽總管結(jié)石均可通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管 造 影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治療，因其不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，ERCP 下行膽總管取石書已逐漸被認(rèn)可和推廣，與此同時(shí)，ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)的因素也越來越受人們的關(guān)注，原發(fā)結(jié)石完全清除后至少6 個(gè)月再次出現(xiàn)結(jié)石視為復(fù)發(fā)[1]，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)制尚不清楚，但不可否認(rèn)，ERCP 術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)是多種元素共同導(dǎo)致。據(jù)文獻(xiàn)表明，ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)可能于年齡、肥胖、膽道手術(shù)史、膽道感染、 結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴(kuò)張有關(guān)，現(xiàn)就ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石再發(fā)因素的可能性逐一分析。

1 年齡

膽總管結(jié)石多經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術(shù)，年齡較大患者，胃黏膜功能減低，胃酸分泌減少，導(dǎo)致人體胃黏膜保護(hù)屏障明顯減弱，加之EST 術(shù)后括肌松弛，很容易導(dǎo)致膽道逆行感染，從而導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。再而，老年患者，身體各項(xiàng)機(jī)能均減弱，患者膽道彈性以及患者促進(jìn)膽汁引流的動(dòng)力明顯下降，從而導(dǎo)致膽汁淤積，形成膽總管結(jié)石，程亞軍[2]研究發(fā)現(xiàn)年齡＞70歲的患者為ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 肥胖

一般將體重指數(shù)（BMI）＞24kg/m2的人定義為肥胖，肥胖的人機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)含量較多，易導(dǎo)致非膽酸依賴性膽汁的分泌，長期膽汁堆積，最終導(dǎo)致膽總管結(jié)石的再次復(fù)發(fā)。李青云[3]研究表明，BMI指數(shù)≥25kg/m2是導(dǎo)致膽總管結(jié)石患者在ERCP 取石術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素。黃慧峰等[4]人對(duì)該院320 名行EST 術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者，即三酰甘油、膽固醇等血脂水平較高的患者，更容易促成結(jié)石的形成。

3 膽囊切除術(shù)后

有報(bào)道認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后與膽管結(jié)石復(fù)發(fā)密切相關(guān)，膽囊具有分泌膽汁的功能，當(dāng)膽囊收縮，膽汁流出，一方面可以避免膽汁淤積形成結(jié)石，另一方面可以繼而沖刷膽道，減少膽管結(jié)石形成，當(dāng)膽囊切除后，膽道失去了膽汁的沖刷，側(cè)容易再次形成膽管結(jié)石，石玉琪等[5]對(duì)73 名ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者進(jìn)行研究表明，膽囊切除史是膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石的存在與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。因此，又有部分學(xué)者認(rèn)為，患者膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石，在行內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后有必要盡快將膽囊切除，以降低ERCP 術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率，但單純膽總管結(jié)石是否需將膽囊一并切除，還有待進(jìn)一步討論[7]。

4 結(jié)石的大小

臨床上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)石較大者較容易在術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，可能的原因有：（1）結(jié)石較大者，容易導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，長此以往，改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后膽管收縮功能減弱，無法正常排除膽汁，再次形成結(jié)石；（2）結(jié)石較大，導(dǎo)致內(nèi)鏡取石困難，必須先碎石再取出，碎石的過程中可能損傷膽道粘膜內(nèi)壁，導(dǎo)致膽汁淤積，形成結(jié)石。有學(xué)者[8]經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)膽石直徑是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李青云[3]對(duì)200 例行ERCP 取石術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析表明，當(dāng)膽總管結(jié)石直接＞10mm，膽總管復(fù)發(fā)的可能性極大。而另一方面，劉永國[9]認(rèn)為，結(jié)石＜8 mm 是膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的重要的危險(xiǎn)因素，形成機(jī)制可能為結(jié)石過小，導(dǎo)致極容易藏匿在膽管粘膜的皺襞或隱窩內(nèi)，手術(shù)時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，從而增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

5 結(jié)石的數(shù)量

結(jié)石的數(shù)量也別普遍認(rèn)為是影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一，結(jié)石數(shù)量較多，膽汁中所含膽固醇較多，而膽固醇為構(gòu)成膽道結(jié)石的核心成分，故結(jié)石數(shù)量越多，越容易造成膽固醇堆積，最終形成膽管結(jié)石。龐琬玉等對(duì)ERCP 術(shù)后的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)， 多發(fā)結(jié)石是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。龐爾君等[10]對(duì)200 例ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析得出，當(dāng)ERCP 術(shù)后結(jié)石的數(shù)量≥2 枚，會(huì)導(dǎo)致以后有較高的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率。劉永國[9]研究發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石數(shù)量≥10 枚的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高。

6 十二指腸乳頭旁憩室

十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外突出形成的囊狀部分，臨床普遍認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)制有三：（1）憩室直接作用，壓迫膽總管下端，膽總管下端相對(duì)狹窄，導(dǎo)致膽管排除膽汁受阻，膽汁淤積，（2）憩室造成括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂造成膽汁淤積，影響Oddis 括約肌功能，進(jìn)而導(dǎo)致膽道感染，形成結(jié)石；（3）食物殘?jiān)诮?jīng)過十二指腸是容易落入憩室內(nèi)，長期易導(dǎo)致乳頭炎癥甚至膽道感染。依明江等[11]研究表明十二指腸乳頭旁憩室是膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Major 等[12]人研究表明，在行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石術(shù)后的患者中，合并有十二指腸憩室的占9%～32.8%，其膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于無憩室者。

7 膽總管擴(kuò)張

膽總管擴(kuò)張是目前較為公認(rèn)的結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15].膽總管擴(kuò)張導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)可能的機(jī)制有：（1）膽總管擴(kuò)張導(dǎo)致相同體積的膽汁整體流速減慢，導(dǎo)致膽鹽沉積，形成結(jié)石；（2）膽總管長期擴(kuò)張可能引起膽管平滑肌收縮功能下降，致使膽管運(yùn)動(dòng)功能減低，無法完成膽汁的順利運(yùn)輸。而膽總管直徑越大，則膽總管擴(kuò)張程度越大，所以可以認(rèn)為膽總管直徑對(duì)膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)有一定的影響。吳潤芝[13]對(duì)32 例膽總管取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析表明，術(shù)后膽總管直徑越大，當(dāng)＞1cm 時(shí)，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高。2010 年在一項(xiàng)對(duì)522 例行ERCP 取石患者的研究中發(fā)現(xiàn)，膽總管直徑≥11mm 是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[14]。蘇秀麗等[15]研究認(rèn)為，膽總管直徑≥15mm 是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。

8 膽總管夾角

正常膽總管形狀趨于直線，當(dāng)膽總管手術(shù)時(shí)受到一定程度的牽拉或其他因素引起膽總管彎曲，即可形成夾角，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽總管夾角形成是慢性膽汁淤積的原因，長期淤積，導(dǎo)致膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。2011 年Kim 等[16]人對(duì)141 名行內(nèi)鏡下取石的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)膽總管角度是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。石玉琪等[5]對(duì)73 例ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石再次復(fù)發(fā)的因素分析表明，膽總管夾角＜45°膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)有關(guān)。但目前國內(nèi)外對(duì)于膽總管夾角與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少，因此還需更多的研究支持膽總管夾角是ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素這一觀點(diǎn)。

隨著內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影取石術(shù)越來越多的運(yùn)用于膽總管結(jié)石上，其術(shù)后并發(fā)癥包括膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)也越來越受人們的重視，目前臨床上公認(rèn)的與ERCP 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的因素有年齡、肥胖、膽囊切除史、結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴(kuò)張以及膽總管夾角，隨著對(duì)膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素的深入研究，臨床上對(duì)于膽總管結(jié)石越來越傾向于綜合術(shù)前評(píng)估、正確選擇手術(shù)方式、規(guī)范手術(shù)操作以及預(yù)防術(shù)后感染等各項(xiàng)的綜合治療，從而能夠提高患者的遠(yuǎn)期療效以及減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。