超聲對(duì)原發(fā)性肝癌和肝血管瘤鑒別診斷的研究進(jìn)展

天津市紅橋區(qū)丁字沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300130） 孫黎明

原發(fā)性肝癌是全世界第五大最常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型，也是第二大與癌癥相關(guān)的死亡原因。乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染，酒精和非酒精性脂肪肝疾病是全世界原發(fā)性肝癌最主要的危險(xiǎn)因素[1]。近幾十年來(lái)，包括超聲，CT和MRI在內(nèi)的非侵入性成像方式在評(píng)估原發(fā)性肝癌中起著關(guān)鍵作用。幾項(xiàng)臨床實(shí)踐指南推薦非侵入性影像學(xué)方法作為篩查、診斷、分期和監(jiān)測(cè)原發(fā)性肝癌的一線工具。隨著科技的不斷發(fā)展以及患者要求的不斷提高，超聲技術(shù)將會(huì)在原發(fā)性肝癌的診斷檢查中得到更廣泛的應(yīng)用。該技術(shù)不僅能夠準(zhǔn)確觀察到患病部位的情況，同時(shí)根據(jù)超聲圖像能夠?qū)疾〕潭冗M(jìn)行準(zhǔn)確分析，同時(shí)分析病灶與鄰近臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)其他轉(zhuǎn)移現(xiàn)象以及肝癌的分期具有極其重要的作用[2]。本綜述討論了超聲對(duì)原發(fā)性原發(fā)性肝癌和肝血管瘤鑒別診斷的研究進(jìn)展。

1 原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌發(fā)生是分子、細(xì)胞和組織學(xué)水平的復(fù)雜多步驟過(guò)程。原發(fā)性肝癌發(fā)生過(guò)程中最明顯的形態(tài)學(xué)特征是形成纖維狀腫瘤囊（圍繞大部分或全部結(jié)節(jié)的光滑，均勻且增強(qiáng)的邊緣） 和“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”（較小的結(jié)節(jié)，其內(nèi)有不同的影像學(xué)特征） 更大的外部結(jié)節(jié)架構(gòu)。值得注意的是，由于肝囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)和早期原發(fā)性肝癌很少與纖維囊一起出現(xiàn)，因此該囊的出現(xiàn)更提示進(jìn)行性原發(fā)性肝癌?！敖Y(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”結(jié)構(gòu)可能是連續(xù)分化的克隆種群或結(jié)節(jié)在較大的外結(jié)節(jié)內(nèi)具有更多脂肪發(fā)育的結(jié)果。脂肪會(huì)積聚在發(fā)育不良的結(jié)節(jié)和早期原發(fā)性肝癌中。然而，脂肪含量通常隨著結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)或進(jìn)行中的原發(fā)性肝癌而消退[3]。

2 原發(fā)性肝癌超聲檢測(cè)

原發(fā)性肝癌的預(yù)后高度依賴于檢測(cè)到腫瘤的階段。因此，早期檢測(cè)和準(zhǔn)確表征對(duì)于原發(fā)性肝癌的管理至關(guān)重要。成像方式（包括超聲、CT和MRI） 在非侵入性原發(fā)性肝癌診斷中起著至關(guān)重要的作用。超聲已被廣泛用作原發(fā)性肝癌的篩查測(cè)試，其靈敏度范圍為51%～87%，特異性范圍為80%～100%[4]。用已經(jīng)過(guò)消毒的超聲探頭進(jìn)行全方位掃描，通過(guò)旋轉(zhuǎn)移動(dòng)探頭辨認(rèn)肝臟門(mén)區(qū)。在超聲下觀察腫瘤超聲圖像，根據(jù)超聲聲波，主要分為低回聲區(qū)、高回聲區(qū)、等回聲區(qū)或混合型回聲區(qū)等。在超聲的檢查下，能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位，腫瘤與周?chē)M織血管的關(guān)系也能得到較好的發(fā)現(xiàn)，從而確定患者是否存在多發(fā)性腫瘤癥狀，是否存在其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移等病變，尤其是淋巴轉(zhuǎn)移。臨床研究表明[5]，原發(fā)性肝癌通常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)。但是，超聲更傾向于觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，需要公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)才能進(jìn)行良好的檢查。此外，超聲的應(yīng)用僅限于肥胖患者和肝硬化異質(zhì)性肝患者。超聲是一種無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)成像技術(shù)，具有良好的患者接受度，相對(duì)較低的成本，并且沒(méi)有輻射暴露。但是，超聲的表現(xiàn)在很大程度上取決于設(shè)備質(zhì)量和操作員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。此外，超聲的敏感性可能不足以檢測(cè)早期原發(fā)性肝癌，合并敏感性為63%。為了提高超聲在原發(fā)性肝癌監(jiān)測(cè)中的敏感性，2017年APASL指南批準(zhǔn)了AFP水平和超聲結(jié)合使用作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)策略[6]。

3 肝血管瘤

臨床試驗(yàn)證實(shí)，小的肝血管瘤的病變大多無(wú)表現(xiàn)癥狀，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，病變程度較大的肝血管瘤會(huì)造成上腹部的不適或者可以觸及到的包塊，而體積巨大的血管瘤則會(huì)造成肝臟體積的增加，若處理不及時(shí)就會(huì)導(dǎo)致血管破裂從而危及患者的生命安全[7]。然而，關(guān)于肝血管瘤的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，目前臨床上對(duì)于該種疾病的檢查手段主要是超聲檢查。肝血管瘤的超聲診斷可表現(xiàn)為肝內(nèi)均質(zhì)、強(qiáng)回聲病變，邊界大多清楚，或者表現(xiàn)為病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)回聲伴不規(guī)則低回聲，病變內(nèi)還會(huì)顯示出擴(kuò)張的血竇。肝血管瘤的超聲圖像常見(jiàn)類(lèi)型有高回聲型、低回聲型和二者混合型，高回聲型血管瘤超聲的診斷符合率可高達(dá)90%，但低回聲型易誤診為原發(fā)性肝癌，超聲診斷符合率可達(dá)到54.5%～91.9%。不可否認(rèn)的是，超聲在診斷肝血管瘤方面也存在一定的局限性，這是因?yàn)楦窝芰錾L(zhǎng)速度較為緩慢，病程時(shí)間較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)也并不典型，因此影像學(xué)無(wú)法觀察到明顯的變化。

4 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種非常罕見(jiàn)的血管源性原發(fā)性腫瘤，由肝臟內(nèi)的上皮樣和樹(shù)突狀內(nèi)皮細(xì)胞引起。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤在第二個(gè)到第九個(gè)十年出現(xiàn)，女性與男性的比例為2∶1，并且在初次診斷時(shí)通常是多灶性的。通常在檢查過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)病變，用于其他過(guò)程，自然病程變化很大，有些患者完全無(wú)癥狀，而另一些則由于實(shí)質(zhì)置換而發(fā)展為暴發(fā)性肝衰竭。由于罕見(jiàn)，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤病變通常被誤診為轉(zhuǎn)移灶或膽管癌。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤具有獨(dú)特的組織學(xué)特征，腫瘤細(xì)胞嵌入豐富的細(xì)胞外基質(zhì)中，其性質(zhì)從黏液樣到透明質(zhì)不等?？傮w而言，腫瘤的外圍細(xì)胞往往比中心細(xì)胞更多。單個(gè)腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)上皮樣或樹(shù)突狀，并通常在單個(gè)細(xì)胞內(nèi)顯示小管腔，形成印戒環(huán)外觀[8]。腫瘤的邊緣通常表現(xiàn)出通氣的生長(zhǎng)模式，腫瘤細(xì)胞沿正弦曲線延伸。腫瘤經(jīng)常沿中央和門(mén)靜脈生長(zhǎng)。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像學(xué)表現(xiàn)已被描述為遵循三種不同的亞型：孤立性結(jié)節(jié)，多個(gè)結(jié)節(jié)和彌散性結(jié)節(jié)。人們認(rèn)為病變會(huì)從單個(gè)結(jié)節(jié)發(fā)展為多個(gè)結(jié)節(jié)，然后隨著時(shí)間的推移而合并形成彌漫性疾病。孤立結(jié)節(jié)的最大直徑在不到1cm到最大5cm的地方，通常發(fā)生在右肝葉的囊下部分。然而，中央病變也已有報(bào)道。當(dāng)表現(xiàn)為多個(gè)腫塊時(shí)，離散病變的大小可能在不到1cm的范圍內(nèi)，最大可達(dá)12cm，并且可以位于肝的外圍或中央。與膽管癌以外的其他類(lèi)似出現(xiàn)的肝臟病變相比，多結(jié)節(jié)變體中的病變更常表現(xiàn)出典型的莢膜回縮發(fā)現(xiàn)?？床坏骄衷畎ぢ∑?。經(jīng)常可見(jiàn)殘留的肝實(shí)質(zhì)和脾腫大的肥大[9]。在超聲檢查中，根據(jù)疾病的亞型，肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤被描述為異?；芈暭y理的離散結(jié)節(jié)或地理區(qū)域。結(jié)節(jié)通常對(duì)周?chē)闻K低回聲；但是，少數(shù)人可能會(huì)感到高回聲。與其他方式一樣，可以看到包膜縮回和鈣化。在CT上，病變通常對(duì)肝實(shí)質(zhì)很低，可能包含結(jié)節(jié)或粗大結(jié)石[10]。

5 海綿狀血管瘤

根據(jù)國(guó)際血管異常研究學(xué)會(huì)，肝海綿狀血管瘤或僅是肝血管瘤是緩慢流動(dòng)的靜脈畸形，是極為常見(jiàn)的偶然發(fā)現(xiàn)。在顯微鏡下，血管瘤通常由大血管和扁平血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，無(wú)異型。隨著時(shí)間的流逝，病變的中心會(huì)發(fā)生纖維化，從而導(dǎo)致缺乏血管瘤血管的疤痕區(qū)域[11]。在某些情況下，隨著時(shí)間的推移，整個(gè)病變會(huì)變得硬化。通常，肝血管瘤在超聲檢查中表現(xiàn)為高回聲。雖然典型的肝血管瘤通常不會(huì)帶來(lái)診斷上的兩難境地，但非典型變異可能會(huì)帶來(lái)更困難的診斷。據(jù)報(bào)道，非典型血管瘤的范圍包括巨大的，鈣化的，透明的，囊性的和帶蒂的類(lèi)型。海綿狀血管瘤可能包含鈣化，其形式可能是中央靜脈碎石或更有組織的中央鈣化。透明性或硬化性血管瘤有時(shí)可能會(huì)模仿轉(zhuǎn)移性增強(qiáng)的病變，因?yàn)樗鼈兊拿芏群托盘?hào)強(qiáng)度低[12]。

6 總結(jié)和展望

肝臟病變?cè)谂R床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，其特征有時(shí)可能很難確定。病變特征描述問(wèn)題主要在腫瘤患者中至關(guān)重要，并且可能影響治療決策和患者管理。因此，成像的作用是主體，病變有時(shí)在細(xì)胞含量和血管行為方面可能是“非典型性的”，對(duì)于明確的表征，可能需要對(duì)病變進(jìn)行活檢。超聲是研究局灶性肝病灶的寶貴工具，可以避免對(duì)某些良性病灶進(jìn)行進(jìn)一步成像和活檢的需要。超聲具有很高的安全性并且相對(duì)便宜。因此可以拓寬超聲在原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的鑒別診斷中的應(yīng)用范圍。