盆腔炎性疾病后遺癥致未破裂卵泡黃素化綜合征辨證及分期論治初探

高燕，許小鳳

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unrupture follicle syndrome, LUFS)[1]是指卵泡發(fā)育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而顆粒細(xì)胞即發(fā)生黃素化，并分泌孕激素，致使效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變，以類似排卵表現(xiàn)但持續(xù)不孕為主要臨床特征。LUFS發(fā)病隱匿，是導(dǎo)致女性排卵障礙性不孕癥的重要原因之一。

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID）[2]是以女性上生殖道及其周?chē)Y(jié)締組織，或者盆腔腹膜為病灶的慢性炎癥性疾病，主因盆腔炎性疾?。òㄅ枨桓鼓ぱ?、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎等）得不到及時(shí)診治，盆腔炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病[3]。劉婧等[4]通過(guò)研究該病對(duì)女性不孕不育的影響發(fā)現(xiàn)，SPID患者不孕癥發(fā)生率較常人明顯增加，達(dá)45%，且病程越長(zhǎng)，發(fā)病率越高。病程中產(chǎn)生的炎癥因子激活巨噬細(xì)胞后形成纖維素性粘連帶包裹卵巢，使卵巢表面的包膜增厚，卵巢活動(dòng)度差，成熟卵泡被包裹在纖維粘連帶中，無(wú)法正常排出而被“包埋”，進(jìn)而形成黃素化囊腫，又稱為“機(jī)械性LUFS”[5]，導(dǎo)致排卵障礙，引起不孕癥的發(fā)生。

1975年LUFS首次被報(bào)道[6]，近年來(lái)中醫(yī)關(guān)于SPID致LUFS病因病機(jī)的研究不斷深入，主張辨證及分期論治該病，療效頗佳。

1 病因病機(jī)

吳中清代名醫(yī)葉天士[7]在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！庇衷疲骸敖j(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！盨PID的主要病機(jī)是經(jīng)行產(chǎn)后，胞門(mén)未閉，正氣未復(fù)，風(fēng)、寒、濕、熱或蟲(chóng)毒之邪乘虛內(nèi)侵，與沖任氣血相搏結(jié)，沖任帶功能失調(diào)，痰濕熱邪氣蘊(yùn)積于女性胞宮，久則耗傷氣血，虛實(shí)錯(cuò)雜，而導(dǎo)致病情纏綿難愈，濕邪化熱，日久傷絡(luò)，脈絡(luò)阻滯，形成瘀血，久病入絡(luò)，久病必虛[8]，且瘀阻胞脈貫穿于本病始終。

婦科名家羅元愷教授在1982年全國(guó)首屆中醫(yī)婦科研討會(huì)上首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為女子排卵受孕是由腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛等因素共同作用于胞宮實(shí)現(xiàn)的[9]。腎精充盛、天癸至極是排卵的前提，沖任氣血調(diào)和是排卵的條件，腎中陰陽(yáng)適時(shí)轉(zhuǎn)化是排卵的關(guān)鍵，腎中陽(yáng)氣旺盛是排卵的動(dòng)力[10]。若腎陰虧虛，精血不足，則天癸生化乏源，陰不化陽(yáng)，沖任血?？仗摚麑m失養(yǎng)，或者內(nèi)熱擾沖任血海，致陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利；腎陽(yáng)不足，重陰不能讓位于陽(yáng)，或陽(yáng)不足以推動(dòng)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致精卵無(wú)力排出，發(fā)生原位黃素化[11]；腎藏精，精生血，腎精不足，血?？仗搫t血少；腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則氣弱，氣弱血少則血行遲滯，致瘀阻沖任胞脈，精卵排出障礙。

“女子以肝為先天”，女子以血為體，以氣為用。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則氣郁；肝失藏血，血海空虛，則血少，氣郁血少又可導(dǎo)致血瘀，使沖任氣血失調(diào)，瘀滯胞宮；或?yàn)槠咔樗?，情志不暢，肝氣郁結(jié)，沖任氣血失和，致卵子排出障礙。又肝腎同源，肝郁氣滯，閉阻腎陽(yáng)，腎陽(yáng)之氣衰退，無(wú)力推動(dòng)卵子排出；腎精不足，肝血虧少，天癸乏源，沖任氣血不足，胞宮胞脈失養(yǎng)，致排卵障礙。

卵子的發(fā)育成熟需要腎氣盛，以及天癸的促進(jìn)作用，氤氳之時(shí)精卵的排出需要陽(yáng)氣的鼓動(dòng)，心為君主之官，神明出焉，體陰而用陽(yáng)，推動(dòng)排卵；“心主身之血脈”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”；胞宮之藏主宰于腎，胞宮之瀉主宰于心，心腎相交，水火既濟(jì)；心藏神，“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)”[12]。若心陽(yáng)虛衰，或心血不足，或心神不寧，致心腎不交，陰陽(yáng)失衡，胞宮寒熱失調(diào)，瘀滯胞脈，可影響排卵。

“脾為后天之本”，主運(yùn)化水液，為氣血生化之源，與腎之先天相互資生。脾虛，氣血生化無(wú)源，氣虛血少，致腎精虧虛，精血不足，或血行遲滯，精卵失養(yǎng)；脾虛失運(yùn)，痰濕凝聚，久而成瘀，阻滯胞宮胞脈，卵子排出障礙，故而不孕。

故，SPID致LUFS的發(fā)生，責(zé)之于腎虛，腎之陰陽(yáng)失調(diào)，肝、心、脾三臟功能失調(diào)，或久病情志不遂，或感受外邪，又因盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作，痰濕熱邪蘊(yùn)于胞脈，久病入絡(luò)，致氣機(jī)不暢，瘀滯沖任血海，壅塞胞宮，使卵子既失于濡養(yǎng)又滯而不出，從而導(dǎo)致不孕。同時(shí)成熟卵泡不破裂，亦瘀滯胞宮胞脈，久而成癥，加重病情。

2 治療

2.1 辨證論治

各醫(yī)家認(rèn)為該病的發(fā)生以腎虛為主，與肝、心、脾三臟功能失調(diào)相關(guān)，痰濕、瘀血為常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，當(dāng)以補(bǔ)腎為主，輔以疏肝行氣、寧心調(diào)血、健脾化痰、化瘀通絡(luò)等。

張良英教授[13]認(rèn)為“腎虛”是導(dǎo)致排卵障礙的根本原因，自擬助孕Ⅰ號(hào)方（菟絲子、熟地黃、制首烏、女貞子、覆盆子、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、紫石英、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、甘草），以溫養(yǎng)先天腎氣為主，生精化氣，促卵泡發(fā)育；木得水涵，肝氣疏泄有度，利于成熟卵子排出；又培補(bǔ)后天脾胃以資化源，溫化痰濕，使氣血得養(yǎng)，沖任調(diào)和，胎孕易成。

名老中醫(yī)夏桂成教授[14]認(rèn)為“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)”者，與心腎關(guān)聯(lián)，心腎水火相交，腎之陰在內(nèi)，以心為主，推動(dòng)陰長(zhǎng)陽(yáng)消運(yùn)動(dòng)，自擬補(bǔ)腎調(diào)心促排卵湯（紫丹參、赤芍、白芍、山萸肉、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、荊芥、杜仲、紅花）以溫腎助陽(yáng)、活血化瘀。

2.2 分期論治

分四期論治該病，本質(zhì)是根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期的生理特點(diǎn)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)之間的動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)經(jīng)助孕[15]。月經(jīng)期，當(dāng)活血化瘀為重，瘀血除盡為要；經(jīng)后期以滋養(yǎng)陰血為主；經(jīng)間期，氣血氤氳，精卵欲排，以補(bǔ)腎活血，助精卵排出為關(guān)鍵；經(jīng)前期，陰逐消，陽(yáng)漸長(zhǎng)，當(dāng)以溫腎益陽(yáng)，暖宮助孕為首。

劉瑞芬教授[16]主張分期辨證用藥，初期不可妄加攻伐之品，“若欲通之，必先充之”的原則，①經(jīng)后期予調(diào)經(jīng)1號(hào)方，補(bǔ)腎填精，溫腎助陽(yáng)，活血調(diào)經(jīng)助孕，藥用菟絲子、續(xù)斷、紫石英、淫羊藿、熟地黃、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、川牛膝、香附、柴胡、紅花、丹皮、茯苓。②經(jīng)間期予促排卵方，活血化瘀，行氣通絡(luò)，藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、延胡索、柴胡、香附、路路通、炮山甲、生黃芪、當(dāng)歸。

張文紅教授[17]根據(jù)月經(jīng)周期變化中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行調(diào)治：①月經(jīng)期：胞宮氣血由滿而溢瀉，漸至空虛，治療以活血通經(jīng)為主，以利經(jīng)血順利排出，常用藥物為當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等；②經(jīng)后初期：以滋腎養(yǎng)血為主，并輔以助陽(yáng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，常用藥物：當(dāng)歸、川芎、山萸肉、杜仲、續(xù)斷、枸杞子等；經(jīng)后中末期滋陰與助陽(yáng)同等重要，可以加上補(bǔ)腎助陽(yáng)藥物；③經(jīng)間期以促使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化為宗旨，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，可少佐淫羊藿、鹿角霜。常用藥物為淫羊藿、山萸肉、女貞子、枸杞子、鹿角霜、桃仁、紅花等，并指導(dǎo)備孕患者此期配合卵泡監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡發(fā)育成熟時(shí)加入活血藥如三七等促使卵泡排出；④經(jīng)前期：腎氣實(shí)而均衡，氣血充盛，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以促進(jìn)黃體功能，常用藥物為炒白術(shù)、炒山藥、杜仲、菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷等。

胡小芳教授[18]認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥致LUFS患者，腹痛反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，傷及氣血、胞脈，又因長(zhǎng)期不孕，情志不暢，飲食勞倦，肝、心、脾功能失常，氣滯血瘀，阻礙腎中陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)，沖任氣血失調(diào)，瘀滯胞宮，加重LUFS。其主張運(yùn)用周期療法：①月經(jīng)期通因通用，活血化瘀，促進(jìn)經(jīng)血排出，藥用桃仁、赤芍、紅花、川芎等，同時(shí)采用外治法，如隔物灸法、針刺及中藥灌腸等，以理氣活血、逐瘀散結(jié)，共起疏經(jīng)活絡(luò)、松解粘連之功；②經(jīng)后期滋腎益精養(yǎng)血促進(jìn)卵泡發(fā)育，藥用菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、女貞子、墨旱蓮等；③經(jīng)間期因勢(shì)利導(dǎo)，溫補(bǔ)心、腎陽(yáng)氣，活血化瘀，藥用菟絲子、杜仲、熟地黃、當(dāng)歸、仙茅、淫羊藿、巴戟天、三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、赤芍，同時(shí)輔以針灸療法，選穴腎俞、三陰交、子宮、中極、關(guān)元等，結(jié)合患者體質(zhì)，腎虛配太溪，血虛配血海，痰濕配豐隆，肝郁配太沖等；④經(jīng)前期藥用續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠、黨參、白術(shù)等固腎安胎。同時(shí)結(jié)合患者的癥狀、體征及舌脈，佐以健脾利濕、疏肝解郁或益氣養(yǎng)血之品。

3 體會(huì)

綜上所述，LUFS是導(dǎo)致排卵障礙性不孕癥的重要原因之一，其致病原因復(fù)雜，SPID為致病原因之一。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，治療上主張辨證及分期論治相結(jié)合，療效顯著。但中醫(yī)治療該病仍存在一定的局限性：（1）本病的病因病機(jī)及治療原則尚未形成共識(shí)；（2）中藥運(yùn)用方面主要依靠醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)，雖療效確切，作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。