艾滋病合并肺結(jié)核病人的院外護理干預(yù)研究進展

周 倩，唐月璐，石柳春，唐素榮，蒙志好

艾滋病（AIDS）合并肺結(jié)核是世界范圍內(nèi)流行的兩種傳染病，雙重感染已成為這兩種傳染病的流行特征之一［1］。AIDS與肺結(jié)核雙重感染是一個相互促進病變進展、惡化以及迅速導(dǎo)致病人死亡的伴發(fā)?。?.3］。到目前為止，尚沒有有效的預(yù)防和治療措施，成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的問題。病人出院后需要繼續(xù)治療，在家中自行服用治療艾滋病和肺結(jié)核的藥物。而院外護理顯得尤為重要。通過院外跟蹤護理干預(yù)，可提高病人的按時復(fù)診率，提高服藥依從性和自我管理能力，保證有效的治療效果，降低失訪率和死亡率，提高病人生存質(zhì)量。現(xiàn)就AIDS合并肺結(jié)核病人院外護理干預(yù)進展綜述如下。

1 AIDS與肺結(jié)核雙重感染的流行現(xiàn)狀

據(jù)美國質(zhì)控中心報道，AIDS合并肺結(jié)核發(fā)病率比一般結(jié)核病發(fā)病率高100倍［4］，人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性者感染結(jié)核菌后，結(jié)核病發(fā)病率較HIV陰性者高30倍［5］，主要影響25歲～44歲的人群，因為這個年齡段也是HIV感染的高危人群。目前，全球已有2 0億人感染結(jié)核桿菌，現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人2 000萬人，每年新發(fā)結(jié)核病人860萬人，95%的在發(fā)展中國家，每年有300萬人死于結(jié)核病。我國是全球22個結(jié)核病嚴重的國家之一，居世界第二。截止到2009年，WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：全球HIV／AIDS感染人數(shù)達3 950萬人，幾乎以每天新感染15 000人的速度增長［6］。我國的AIDS和結(jié)核病的流行現(xiàn)況都比較嚴峻，有文獻報道，我國6個地區(qū)共482例AIDS病人中并發(fā)結(jié)核病，占15.9%，結(jié)核病人中HIV感染率也很高［7］。15個發(fā)展中國家統(tǒng)計結(jié)果顯示：肺結(jié)核病人的HIV 感染率為17%～49%［8］。

2 AIDS合并肺結(jié)核的臨床特點

AIDS合并肺結(jié)核雙重感染病人的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，并且不具備特異性，胸部X線片表現(xiàn)不典型，臨床診斷困難，且兩病相互影響，互為因果［8］，病死率高。病人服用藥物種類多、療程長、抗結(jié)核和抗病毒治療的副反應(yīng)大，治療依從性差，預(yù)后差，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。

3 國內(nèi)外對AIDS合并肺結(jié)核的護理

3.1 國外對AIDS合并肺結(jié)核的護理研究現(xiàn)狀 國外自1981年起認識AIDS，對其病因、臨床進展、傳播途徑、實驗室檢測及治療處于探索階段。1987年美國食品藥品管理局（FDA）批準第一種治療艾滋病藥物——齊多夫定（AZT）。此階段的護理主要基于護士臨床經(jīng)驗，相關(guān)的護理研究幾乎都是經(jīng)驗報道，主要涉及艾滋病知識培訓(xùn)、職業(yè)暴露、重癥護理、居家護理、臨終關(guān)懷等方面。如 Wormser等［9］報道了在護理艾滋病病人時發(fā)生針刺傷的問題；Banks等［10］關(guān)于艾滋病重癥護理問題的報道；Martin［11］關(guān)于艾滋病居家護理與臨終關(guān)懷的報道。此外，Gillis［12］還提出應(yīng)為艾滋病病人提供整體護理。20世紀80年代末，去羥肌苷（ddI）、司坦夫定（d4T）等藥物也陸續(xù)應(yīng)用于AIDS的臨床治療。隨著艾滋病治療方法的進展、病人的增多以及生存時間的延長，病人對AIDS護理的要求也不斷提高，包括用藥護理、心理社會問題的護理等。這一階段的臨床護理開始部分基于研究結(jié)果，護理研究內(nèi)容涵蓋了臨床護理、護理教育培訓(xùn)、護理管理、護理政策、護理倫理等各個方面，但主要集中在居家護理、臨終關(guān)懷、社會心理問題的護理、護理人員的態(tài)度意愿等方面。到20世紀90年代描述性研究不斷增多，開始有少部分的干預(yù)性研究。第11屆國際艾滋病大會上開始提出的高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）使艾滋病從一種致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可以治療的慢性疾病，給艾滋病治療帶來了希望的曙光。經(jīng)過10余年的發(fā)展，目前國際上共有6大類30多種抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，分為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIS）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIS）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（raltegravir）、融合酶抑制劑（FIS）及CCR5抑制劑（maraviroc）。臨床治療在改善疾病結(jié)局、延長生存時間的同時也帶來了藥物不良反應(yīng)的觀察與處理、藥物依從性、并發(fā)癥護理、營養(yǎng)護理等長期護理問題。這一階段的臨床護理開始更多地基于研究結(jié)果，護理研究的重點慢慢轉(zhuǎn)向藥物不良反應(yīng)的觀察與處理、藥物依從性研究、癥狀管理、生活質(zhì)量、護理需求等方面，但居家護理、臨終關(guān)懷、職業(yè)暴露、社會心理等仍是艾滋病護理關(guān)注的重點。這時期干預(yù)性研究逐漸增多，系統(tǒng)評價、指南等高質(zhì)量的專科護理資源也不斷出現(xiàn)。

3.2 國內(nèi)對艾滋病合并肺結(jié)核的護理研究發(fā)展現(xiàn)狀我國艾滋病護理的發(fā)展相對滯后，相關(guān)的護理研究開展較晚。艾滋病合并肺結(jié)核的護理實踐相對基礎(chǔ)，主要基于護士的工作經(jīng)驗，工作內(nèi)容主要局限于抗病毒、抗結(jié)核治療的護理、癥狀護理、常規(guī)護理、職業(yè)防護等方面，艾滋病及結(jié)核病?？谱o理的內(nèi)容較少。我國于1999年開始按照國際標準實施HAART。2003年以前，大約只有150例艾滋病病人在一些臨床試驗中接受HAART治療，大約100例艾滋病病人自費接受HAART－2。這一時期的護理實踐都是基于護士經(jīng)驗的常規(guī)護理，相關(guān)的護理研究主要是經(jīng)驗報道，也有部分描述性研究，內(nèi)容涉及艾滋病的知識、癥狀管理、職業(yè)防護等方面。2003年11月，衛(wèi)生部宣布為艾滋病病人提供免費的HAART。2006年，“四免一關(guān)懷”的政策使更多的艾滋病病人能夠接受HAART，同時也給艾滋病護理帶來了更大的機遇與挑戰(zhàn)。HAART改善了病人的疾病結(jié)局，延長了病人的生存時間，但同時也帶來了藥物不良反應(yīng)的觀察與處理、藥物依從性的維持、并發(fā)癥的護理、病人的生活質(zhì)量等長期護理問題。這一階段的艾滋病護理實踐部分基于研究結(jié)果，但是相對比較基礎(chǔ)，工作內(nèi)容主要局限于抗病毒治療的護理、癥狀護理、常規(guī)護理、職業(yè)防護等方面。

3.3 我國艾滋病合并肺結(jié)核院外（社區(qū)）護理現(xiàn)狀由于艾滋病合并肺結(jié)核的復(fù)雜病程及其難治性，病人到醫(yī)院診治的時間只是一個短暫的時期，更多的治療、護理需要在家庭（社區(qū)）中完成，這使得院外護理顯得更重要。一直以來，人們注重對艾滋病合并肺結(jié)核的院外健康宣教、社會歧視問題及社區(qū)護理人員艾滋病、結(jié)核病知識的普及及防治的體系建立問題。王娟等［13］認為我國目前對艾滋病合并肺結(jié)核的院外護理主要難點為：居民普遍缺乏艾滋病相關(guān)知識，社會意識有待提高；流動人口劇增，管理難度增加；護理人員艾滋病知識有待進一步提高；缺乏和諧的組織協(xié)調(diào)、配合；日常經(jīng)費和基本的醫(yī)療設(shè)備難以保障。提出要有針對性進行健康教育，加大投入，健全管理，加強與各部門的組織配合，加強對社區(qū)護理人員AIDS、結(jié)核病護理工作的培訓(xùn)。劉云娥等［14］認為我國對AIDS合并肺結(jié)核的院外（社區(qū)）護理最大問題是：護理人員在AIDS的防治護理上任務(wù)重，但其知識技能和心理應(yīng)對能力不夠。護士作為最大的醫(yī)療輔助專業(yè)人群，不僅處在護理AIDS、結(jié)核病病人的最前線，而且還承擔著預(yù)防保健者的角色，是AIDS、結(jié)核病預(yù)防和控制工作能否得以貫徹的不可忽視的一環(huán)。近年來，社區(qū)基層醫(yī)院在地方政府部門的積極推廣下開展HIV／AIDS的咨詢和檢測工作，并強調(diào)它在我國AIDS預(yù)防和控制中的作用，但是作為護士參與這項工作的報道和研究目前還比較少見，在我國還是以疾病控制中心等衛(wèi)生預(yù)防人員為主，參與AIDS預(yù)防和控制工作。除承擔預(yù)防保健工作外，護士在艾滋病病人一般臨床護理常規(guī)工作、心理和社會支持等方面也發(fā)揮著重要的角色功能，護士對AIDS知識的掌握程度、對AIDS病人的態(tài)度都會影響護士角色功能的發(fā)揮。然而目前社區(qū)護理人員知識態(tài)度普遍呈現(xiàn)“三低一高”的態(tài)勢：“三低”即對AIDS知識認知程度、對AIDS護理技能掌握程度、對護理AIDS病人的心理承受能力低，“一高”即護理人員要求加強AIDS知識培訓(xùn)的呼聲高。劉翠萍等［15］研究顯示，雖然大部分護士對AIDS有基本的了解，但知識還比較膚淺，不夠全面深入，而且大部分護士對AIDS的態(tài)度還不十分確定，對HIV感染者和AIDS病人存在一定程度的恐懼和排斥?？梢娮o理人員在從事AIDS病人護理時未在知識技能方面和心理方面做好準備，從而嚴重阻礙AIDS社區(qū)護理的發(fā)展。

4 國內(nèi)外對艾滋病合并肺結(jié)核的院外護理干預(yù)措施

近年來，許多國家和組織相繼投入了大量的人力、物力應(yīng)對人類免缺陷病毒／結(jié)核桿菌雙重感染的流行，積極開展人類免缺陷病毒／結(jié)核桿菌雙重感染防治工作，有效遏制AIDS的蔓延與發(fā)展，加速結(jié)核病控制的進程。隨著疾病譜的改變及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深化，人們對生命的認識也在提高，生存質(zhì)量是作為一個健康與生活水平的綜合指標，對于具有各種心理和社會活動的人，不僅要關(guān)注生存期，更應(yīng)重視生存質(zhì)量［16］。通過院外跟蹤護理干預(yù)對生存質(zhì)量的影響取得了一些成功的經(jīng)驗和做法。

4.1 心理干預(yù) 艾滋病合并肺結(jié)核雙重感染病人獨自承受著恐懼、焦慮、悲觀、絕望和病痛的折磨，承受著巨大的心理和社會壓力。病人的不良心理狀態(tài)和消極情緒會使其產(chǎn)生較大的心理壓力和不同程度的心理障礙，導(dǎo)致免疫力降低。通過溝通、啟發(fā)與幫助，使用規(guī)范性的心理支持，使其處于最佳的心理狀態(tài)（輕度焦慮），積極配合治療［17］，增強自我康復(fù)意識，樹立生活的信心和希望。

4.2 認知干預(yù) 病人對本病的認識不足及相關(guān)知識的缺乏，從而產(chǎn)生神秘感和恐懼感，護士運用健康教育程序，全面而持續(xù)地對病人實施健康宣教，提高他們對該病的認知程度和配合程度。

4.3 信息干預(yù) 由專職的責任護士通過電話、短信、QQ平臺、微信與病人保持聯(lián)系，可及時了解病人的思想動態(tài)及服藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，科室建立電話登記本和創(chuàng)建實驗組病人QQ群，出院1周內(nèi)電話隨訪1次，以后每個月電話隨訪1次；復(fù)診前1d短信溫馨提醒病人，通過QQ群每月進行疾病知識宣教及宣傳國家對AIDS病人及結(jié)核病病人的關(guān)懷與優(yōu)待政策。

4.4 家屬干預(yù) 征得病人同意后，對家屬進行自我防護、消毒隔離、服藥依從性、按時復(fù)診、營養(yǎng)支持等知識的培訓(xùn)，告知家屬在一個家庭內(nèi)彼此相互橫向傳染的機會，除了性關(guān)系外，幾乎等于零，使其了解一般的日常生活接觸不會感染艾滋病，必要時可戴口罩，鼓勵家屬給予病人精神上的支持、關(guān)愛、關(guān)懷，盡力創(chuàng)造和諧、溫馨的家庭環(huán)境，使病人在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理［18］。

4.5 對護理人員的培訓(xùn) 建立規(guī)范、系統(tǒng)、長期的艾滋病、結(jié)核病護理繼續(xù)教育及培訓(xùn)項目，每半年舉辦一期，以提高護士的綜合能力，促進艾滋病、結(jié)核病護理的發(fā)展，同時加快艾滋病、結(jié)核病?？谱o士的培養(yǎng)。

5 小結(jié)

艾滋病合并肺結(jié)核病人作為社會的一個特殊群體，面臨疾病的傳染性、進展性、無法根治性、抗病毒治療的不良反應(yīng)及耐藥、社會的歧視等壓力，其生活質(zhì)量普遍偏低，該病的治療與預(yù)防任重道遠［19］，病人到醫(yī)院診治的時間只是一個短暫的階段，其大部分時間是在家庭、社區(qū)中度過的。而良好的依從性是控制艾滋病、延長生存期、提高病人生存質(zhì)量的必要保證。目前，大家對如何加強院外跟蹤護理干預(yù)，如何普及艾滋病、結(jié)核病的相關(guān)知識十分關(guān)注，提高病人治療依從性及其提高病人生存質(zhì)量的研究更值得臨床關(guān)注。

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