數(shù)字化病案室的內(nèi)涵以及構(gòu)建與管理

張杰

（昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院 病案室，江蘇 昆山 215300）

0 引言

數(shù)字化病案室是一種有別于傳統(tǒng)的病案室類型，是一種傳統(tǒng)的以紙質(zhì)主體的病案管理的病案種類，紙質(zhì)病案在現(xiàn)階段的病案室發(fā)展上存在著較多的問(wèn)題；例如紙質(zhì)病案在面臨日益增長(zhǎng)的情況下會(huì)給病案的管理帶來(lái)困難，紙質(zhì)病案在儲(chǔ)存的過(guò)程中需要大量的空間進(jìn)行儲(chǔ)存，并且對(duì)紙質(zhì)病案儲(chǔ)存時(shí)還需要付出大量的物力以及財(cái)力，消耗大量的資源。其次，紙質(zhì)病案在管理方面存在著效率低下的問(wèn)題，病案的使用及共享都十分的不便[1]。再者，紙質(zhì)病案在進(jìn)行病案信息的處理以及開(kāi)發(fā)利用的過(guò)程中效率較低，而紙質(zhì)病案作為醫(yī)院的重要資料以及寶貴的財(cái)富，進(jìn)行有效的保存，才能夠充分的進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用，將其中豐富的臨床信息及科研管理信息應(yīng)用，獲取出有效的醫(yī)學(xué)信息；因此，“數(shù)字化病案室”這一種運(yùn)用信息技術(shù)將基本的病案信息轉(zhuǎn)入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為需求者提供服務(wù)的病案信息系統(tǒng)具有重要的意義[2]。本文擬對(duì)數(shù)字化病案室的內(nèi)涵，如何進(jìn)行有效率的構(gòu)建以及現(xiàn)階段數(shù)字化病案室的管理問(wèn)題等內(nèi)容進(jìn)行探討研究。

1 數(shù)字化病案室的具體內(nèi)涵

“數(shù)字化病案室”于現(xiàn)階段而言并無(wú)具體且權(quán)威的定義，就表達(dá)而言與“數(shù)字化病案室”比較接近的有“數(shù)字病案室”“電子病案室”或是“虛擬病案室”等這三種表達(dá)的方式。關(guān)于“數(shù)字化病案室”具體意義表達(dá)為：一種采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行對(duì)數(shù)字化病案的主體構(gòu)建的病案室，主要是對(duì)病案進(jìn)行數(shù)字化的處理和儲(chǔ)存，并在此基礎(chǔ)上提供相對(duì)應(yīng)的數(shù)字化服務(wù)，例如提供病案的檢索和查詢。廣義上而言的“數(shù)字化病案室”是指針對(duì)病案將其進(jìn)行有效的歸檔處理以及流通整理的一個(gè)過(guò)程?！皵?shù)字化病案室”特征顯著，常見(jiàn)的有以下幾個(gè)特征特點(diǎn)：①病案信息收集及整理高效性以及高質(zhì)量，能夠利用高效率及高質(zhì)量的信息技術(shù)對(duì)病案對(duì)信息進(jìn)行收集和整理。②信息的高度整合。通過(guò)將全院的病案信息進(jìn)行整合，能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)的病案信息集成海量的病案資源是“數(shù)字化病案室”最為主要的特征。③信息服務(wù)的高水平。海量的病案資源，能夠?yàn)獒t(yī)院中的臨床部門、科研部門、管理部門，甚至所涉及的醫(yī)院外部的患者，社會(huì)機(jī)構(gòu)提供較為高水平、高質(zhì)量的病案信息服務(wù)[3]。

2 數(shù)字化病案室構(gòu)建

數(shù)字化病案室相較于傳統(tǒng)的病案室，最大的區(qū)別特點(diǎn)就是引入的信息技術(shù)，一個(gè)完整的數(shù)字化病案室是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)的工程，對(duì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及實(shí)施也有較高的標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.1 基礎(chǔ)建設(shè)。數(shù)字化病案室的基礎(chǔ)構(gòu)建主要依賴基礎(chǔ)設(shè)備的支持，對(duì)于基礎(chǔ)的設(shè)施設(shè)備應(yīng)該保證其有足夠的儲(chǔ)備容量以及快速的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)支持病案室的構(gòu)建[4-5]。構(gòu)建的數(shù)據(jù)庫(kù)常規(guī)的可選擇Oracle或者是SQL Serever等主流的平臺(tái)選擇可以選擇Linux、Windows等等。

2.2 數(shù)字化病案室所應(yīng)用的系統(tǒng)。完整的數(shù)字化病案室，在管理使用過(guò)程中應(yīng)該具備以下的應(yīng)用系統(tǒng)：①需包括有紙質(zhì)病歷的歸檔系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷系統(tǒng)指導(dǎo)是，針對(duì)以往患者的紙質(zhì)病歷進(jìn)行相關(guān)的回收以及歸納，之后再進(jìn)行相關(guān)的病理歸檔處理，病理歸檔處理包括分科的歸檔處理，主要是對(duì)病歷的歸檔的情況，進(jìn)行整合并生成歸檔情況并研究其未交缺交的數(shù)據(jù)；②還需要包括有，關(guān)于電子病歷的歸檔系統(tǒng)：針對(duì)的是電子病歷的歸檔分科處理的系統(tǒng)，這樣的系統(tǒng)應(yīng)該包括有完整性的審查功能，以及病歷的歸檔時(shí)間。③病案的數(shù)字化影像形成處理系統(tǒng)：這一系統(tǒng)主要針對(duì)的是紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化影像的處理，也包括電子病歷無(wú)法包含在內(nèi)的知情同意書等醫(yī)療文件，對(duì)其進(jìn)行數(shù)字化影像處理。數(shù)字化影像通常包括有兩種形式，數(shù)碼掃描以及數(shù)字化掃描；可根據(jù)實(shí)際的情況進(jìn)行選擇，具體使用均可沿用兩種研究方式。④數(shù)字化病案信息的相關(guān)檢索系統(tǒng)：針對(duì)是臨床的需求以及科研的需求，主要是根據(jù)病案的信息來(lái)針對(duì)性的檢索。在獲取到相關(guān)的病案信息列表之后，若是在允許檢閱的權(quán)限范圍之內(nèi)，就可對(duì)病案進(jìn)行進(jìn)一步的閱讀。這樣的信息檢索相當(dāng)于“虛擬化數(shù)字化的病案圖書館”，病案數(shù)據(jù)在允許檢閱的范圍之內(nèi)相當(dāng)于進(jìn)行了二次開(kāi)發(fā)，而建立可供研究的專用專題病案數(shù)據(jù)可，就可以滿足相關(guān)的科研部門所需的病案信息的需求，提供寶貴的信息財(cái)富。⑤病歷資料系統(tǒng)：病歷資料主要針對(duì)的是患者或是相關(guān)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，基礎(chǔ)的病歷資料能夠給患者提供資料復(fù)制，數(shù)字化病案采取信息的紙張打印也就相當(dāng)于用戶資料進(jìn)行復(fù)制，但是由病歷資料系統(tǒng)打印出來(lái)的資料更為簡(jiǎn)便快捷。病歷資料系統(tǒng)系統(tǒng)的必要功能，應(yīng)該注意在設(shè)置的過(guò)程中應(yīng)該提供相應(yīng)的用戶信息登記、身份證明資料、服務(wù)收費(fèi)等資料程序功能。

3 數(shù)字化病案室的管理

3.1 數(shù)字化病案室于管理初期存在問(wèn)題

3.1.1 數(shù)字化的病案管理工作存在工作制度不完善問(wèn)題：在數(shù)字化病案室成立之后，病案的管理仍然沿用著傳統(tǒng)的病案管理制度，因此數(shù)字化病案的交接上就會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量控制、糾紛數(shù)字化病案、院外機(jī)構(gòu)調(diào)用、使用權(quán)限等問(wèn)題，在沒(méi)有具體的固定情況下，不僅會(huì)增加管理的難度，還會(huì)造成醫(yī)療信息隱患和醫(yī)療的糾紛的問(wèn)題，一定程度上還會(huì)降低病案管理人員的工作效率。

3.1.2 數(shù)字化的病案流程存在缺陷：初期是針對(duì)已經(jīng)歸檔上架的歷史紙質(zhì)病案進(jìn)行逐頁(yè)的翻拍數(shù)字化歸檔處理，由于工作空間的問(wèn)題限制了工作人員，數(shù)量大，且流程復(fù)雜，導(dǎo)致數(shù)字化歸檔的時(shí)間不斷的延遲，因此也造成數(shù)字化的病案使用效率低下的問(wèn)題，例如在質(zhì)量檢查和復(fù)印需求、科研借閱方面常出現(xiàn)問(wèn)題。

3.1.3 數(shù)字化病案過(guò)程中監(jiān)管不到位：在管理初期時(shí)，病案數(shù)字化成像時(shí)出現(xiàn)了的圖片頁(yè)面傾斜、拍攝模糊、重影的狀況，醫(yī)院的反饋渠道早期時(shí)有缺失的狀況，因此當(dāng)使用者發(fā)現(xiàn)數(shù)字化的圖片出現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有得到有效及時(shí)的解決。在面對(duì)收費(fèi)問(wèn)題、醫(yī)療糾紛類似等類型的數(shù)字化病案問(wèn)題，沒(méi)有作為區(qū)分管理，在服務(wù)系統(tǒng)中也沒(méi)有出現(xiàn)提示，還存在著使用不當(dāng)、打印限制和缺少修改等情況。

3.1.4 在使用上沒(méi)有完全擺脫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案：主要是兩個(gè)原因所導(dǎo)致，一方面，醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期使用紙質(zhì)病案進(jìn)行病情的查看，使用電腦進(jìn)行病情數(shù)字化處理還沒(méi)有適應(yīng)并且去轉(zhuǎn)換，或是因?yàn)槟挲g等原因不熟悉數(shù)字化病案的查找以及設(shè)置。另一方面，數(shù)字化病案在醫(yī)護(hù)人員不熟悉操作的過(guò)程中會(huì)減慢其歸檔的速度，這樣一來(lái)就局限的數(shù)字化病案的適用范圍和使用效率?；驎?huì)導(dǎo)致不能夠滿足患者對(duì)病案的需求，或者是無(wú)法滿足某些管理人員檢查的需求，所以只能繼續(xù)使用紙質(zhì)病案進(jìn)行服務(wù)。

3.2 數(shù)字化病案室管理改進(jìn)

3.2.1 對(duì)病案的管理流程重組：針對(duì)數(shù)字化病案，進(jìn)行全新的加工設(shè)置處理。①數(shù)字化病案：在對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行編碼質(zhì)控后，將常規(guī)的流程改為交接登記、數(shù)碼照片拍攝、圖片轉(zhuǎn)化、目錄處理、圖片分類、圖片上傳；②紙質(zhì)病案：傳統(tǒng)的數(shù)碼拍攝進(jìn)行傳統(tǒng)的常規(guī)歸檔處理。

3.2.2 提高數(shù)字化病案的服務(wù)能力：①保證數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案的高度一致性。②提高數(shù)字化病案的歸檔效率，將數(shù)字化病案的流程標(biāo)準(zhǔn)化。③加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化信息的安全管理：營(yíng)造并保證數(shù)字化病案的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的安全性，以防在進(jìn)行信息處理的過(guò)程中數(shù)字化的病案信息外泄和丟失。在更換大容量的存儲(chǔ)服務(wù)器后，對(duì)已經(jīng)形成的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行雙重備份，并且嚴(yán)格控制前臺(tái)圖片的拷貝，降低圖片數(shù)據(jù)由于拷貝而形成的法律風(fēng)險(xiǎn)。④建設(shè)好數(shù)字化病案服務(wù)平臺(tái)，對(duì)于數(shù)字化病案進(jìn)行加密和等級(jí)分類，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的管理。⑤組織開(kāi)展好數(shù)字化信息的培訓(xùn)工作，保證醫(yī)療專業(yè)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)能夠同步，保證醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范性，并且要培養(yǎng)病案管理人員的服務(wù)能力和責(zé)任心。樹(shù)立其良好的服務(wù)意識(shí)和良好的職業(yè)道德操守。

綜上所述，數(shù)字化病案室，作為我院的一個(gè)重要醫(yī)療信息管理部門，有效的加強(qiáng)服務(wù)管理能力具有重要的意義，加強(qiáng)數(shù)字化病案室的服務(wù)管理，也是加強(qiáng)整個(gè)醫(yī)院的綜合管理能力。因此，提高醫(yī)院的數(shù)字化信息病案管理具有必要性。