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      淺談《女科玉尺》辨治崩漏特色

      2020-12-25 15:36:34楊麗平王俊入毛天旭楊麗娟
      關(guān)鍵詞:沈氏李東垣升陽(yáng)

      楊麗平,王俊入,毛天旭,楊麗娟

      (1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明)

      0 引言

      《女科玉尺》為清代醫(yī)家沈金鰲撰寫(xiě)的一部婦產(chǎn)科專(zhuān)著。沈金鰲(1717-1776),字芊綠號(hào)汲門(mén),晚年自號(hào)尊生老人,清代江蘇無(wú)錫人,是清代著名醫(yī)家,曾師從孫慶曾,后研習(xí)各醫(yī)家名論。在婦科治療方面經(jīng)驗(yàn)頗多,著《女科玉尺》,本書(shū)共摘引有《素問(wèn)》、《脈經(jīng)》、張仲景、李東垣、陳自明、王肯堂、萬(wàn)全、張介賓、朱丹溪等40 余家相關(guān)論述[1],參以己見(jiàn),相互考訂而成,旨在為婦科疾病的診治提供有效實(shí)用的準(zhǔn)繩?!杜朴癯摺饭擦恚?xì)分為求嗣、月經(jīng)、胎前、小產(chǎn)、臨產(chǎn)、產(chǎn)后、帶下、崩漏、婦女雜病共9 門(mén),涵蓋婦科疾病廣泛,對(duì)臨床治療具有極高的指導(dǎo)意義。沈氏總結(jié)前人之精粹,結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),將崩漏獨(dú)設(shè)一門(mén),對(duì)崩漏進(jìn)行了詳細(xì)的闡述,理法嚴(yán)謹(jǐn),辨證詳明,對(duì)臨床治療崩漏有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義,現(xiàn)筆者就《女科玉尺》治療崩漏的學(xué)術(shù)特色進(jìn)行如下探析[1]。

      1 病因病機(jī)

      沈氏對(duì)崩漏的病因病機(jī)闡述較為全面詳細(xì),認(rèn)為崩漏主要有火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱大端。正如《女科玉尺》原文記載:“……若山之崩,如器之漏,故曰崩漏。究其原,有六大端:一由火熱,二由虛寒,三由勞傷,四由氣陷,五由血瘀,六由虛弱”[2]。

      1.1 火熱

      沈氏認(rèn)為火熱致崩漏緣于脾胃虛弱、心氣不足、肝經(jīng)有熱或脾經(jīng)郁熱。患者平素飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度或思慮過(guò)度,脾胃虛損,氣虛下陷于腎,與相火相結(jié),濕熱下迫;或心氣不足,心火大熾,旺于血脈;或怒動(dòng)肝火,肝經(jīng)有熱,熱迫血妄行,血得風(fēng)而妄行;或憂(yōu)思傷脾,脾經(jīng)郁熱,血為熱迫而不歸經(jīng);或悲傷太過(guò),損傷胞絡(luò),胞脈不固,令血下行;或暑熱之邪侵襲人體,熱與血結(jié),熱迫血妄行,而成崩漏。

      1.2 虛寒

      沈氏認(rèn)為虛寒致崩漏緣于平素勞逸飲食不節(jié),感受寒邪,經(jīng)期過(guò)服寒涼之品,傷及脾胃,氣血化生不足,傷及沖任脈,沖任不固,則見(jiàn)經(jīng)來(lái)非時(shí),而成崩漏。

      1.3 勞傷

      勞傷實(shí)則為情志致病,沈氏認(rèn)為平素勞役或思慮過(guò)度,傷及脾胃,脾胃氣虛,脾失攝血;或憂(yōu)思郁結(jié),勞傷心經(jīng),心主血脈功能失常,血失所主;或大怒傷肝,肝失藏血,而血暴下。

      1.4 氣陷

      對(duì)于氣陷,沈氏沿用李東垣的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為氣陷致病緣于飲食不節(jié),或勞傷形體,或素有心氣不足。因飲食勞倦,傷及脾胃,心火乘脾,氣血生化乏源,則氣短困倦乏力。心主血,血主脈,二者受邪,病皆在脈,而脈為血之府,故脈與人的“神”相關(guān)。心主神功能失常,則脈絡(luò)代心主神。故曰:心之脈主屬心系。心系者,胞絡(luò)命門(mén)之脈也,主月事。皆由脾胃虛而心胞乘之,故漏下。

      1.5 血瘀

      患者平素情志不暢,肝氣郁結(jié),血行不暢;或過(guò)食寒涼之品、外感風(fēng)寒,寒性收引凝滯,氣血運(yùn)行不暢,日久成瘀。

      1.6 虛弱

      婦女平素性弱體瘦,脾胃虛弱,氣血無(wú)以化生,或平素帶下漏血不止,日久氣血不足所致。

      2 治則治法

      《女科玉尺》云:“醫(yī)者深悉崩漏六者之由,而運(yùn)之以塞流、澄源、復(fù)舊三法,即初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補(bǔ)血以還其舊,則庶幾其得之矣。[2]”沈氏認(rèn)為治療崩漏當(dāng)以氣血為本,注重調(diào)理脾胃,同時(shí)以塞流、澄源、復(fù)舊三法為原則,再結(jié)合病因病機(jī)以審因論治。

      2.1 治崩三法

      沈氏治療崩漏以明·方約提出的治崩三法為原則,即塞流、澄源、復(fù)舊,并引用萬(wàn)全根據(jù)治崩三法辨治崩漏的具體選方:初病用四物調(diào)十灰散止血以塞流;次病用清熱涼血湯清熱以達(dá)固本澄源之功;血盡后補(bǔ)虛調(diào)理,選用加味補(bǔ)中益氣湯、地黃丸、參術(shù)大補(bǔ)丸以達(dá)復(fù)舊之功?,F(xiàn)治崩三法已為后世醫(yī)家視為治療崩漏的大法和原則,與沈氏重視治崩三法的思想不謀而合,可見(jiàn)沈氏辨治崩漏的實(shí)用性與先進(jìn)性。

      2.2 審因論治

      2.2.1 火熱崩漏宜滋陰瀉火,益氣升陽(yáng)

      沈氏辨治崩漏重視火熱因素,文中對(duì)火熱崩漏的論述占比最多。通過(guò)歸納總結(jié),可知沈氏將火熱細(xì)分為氣虛濕火、肝火、暑熱。

      氣虛濕火崩漏的治療實(shí)為繼承李東垣的學(xué)術(shù)思想,李東垣認(rèn)為崩漏主要病因是脾胃虛損,治宜大補(bǔ)脾胃而使血?dú)馍e,方選補(bǔ)中益氣湯于涼血地黃湯加減以滋陰瀉火,益氣升陽(yáng);伴有心氣不足者,稍加瀉心火藥以治其心[3],選用六味丸加黃連、麥冬以補(bǔ)氣養(yǎng)血,滋陰瀉火。氣虛血熱而見(jiàn)脈象虛洪,崩漏血紫黑者,選用河間生地黃散以益氣升陽(yáng),清熱涼血。

      肝火可由風(fēng)熱襲肝或肝氣郁結(jié)或脾虛引起,實(shí)則肝郁脾虛,治療以疏肝解郁,養(yǎng)血健脾清熱為原則,風(fēng)熱郁于肝經(jīng)者方選加味逍遙散,因怒而肝郁化火者用小柴胡湯,脾經(jīng)郁熱者方選歸脾湯,憂(yōu)傷損脾者方選四君子湯,審因辨證加入山梔、丹皮、柴胡、龍膽草、柴胡之類(lèi)疏肝解郁,清肝火藥物。

      暑熱即暑熱之邪侵襲人體,熱邪破血妄行,治療以清熱涼血止血為原則,方選《簡(jiǎn)易》黃芩湯。

      2.2.2 虛寒崩漏宜溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血止血

      對(duì)于虛寒崩漏,沈氏以溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血止血為主,如表現(xiàn)為臍腹冰冷,怕冷,尺脈無(wú)力,經(jīng)色黯黑,方選丁香膠艾湯以溫經(jīng)補(bǔ)血,化瘀止血;風(fēng)寒邪氣侵襲胞宮或氣血不足或經(jīng)期過(guò)服寒涼之品而致沖任虛損者,分別選用鹿茸丸、伏龍肝及八珍湯加炮姜以溫補(bǔ)氣血、止血。

      2.2.3 勞傷崩漏宜調(diào)補(bǔ)肝脾,益氣補(bǔ)血

      沈氏認(rèn)為勞傷崩漏以情志因素為主,治療上從肝、心、脾三臟為切入口論治,尤為重視脾胃。如勞逸過(guò)度傷及脾胃而見(jiàn)身熱汗出、納差便溏、肢倦無(wú)力、漏下不止選用當(dāng)歸芍藥湯以健脾養(yǎng)血;思慮過(guò)度傷及脾胃,伴見(jiàn)健忘、心悸失眠、倦怠乏力納差,則選用歸脾湯以補(bǔ)血益氣,健脾養(yǎng)心。憂(yōu)思郁結(jié)傷及心經(jīng)而見(jiàn)崩漏者,選用柏子仁湯以養(yǎng)心安神,補(bǔ)血益氣。大怒傷肝而突然血崩者選用養(yǎng)血平肝湯以疏肝理氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

      2.2.4 氣陷崩漏宜升陽(yáng)舉陷,瀉火除濕

      沈氏沿用李東垣治療氣陷崩漏的學(xué)術(shù)思想,東垣將崩漏與泄瀉稱(chēng)為“二濕”,認(rèn)為二者病機(jī)相同,均屬于“濕”之類(lèi)[4]。治療上當(dāng)除濕去熱益氣,益風(fēng)氣上升,以勝其濕,并引用東垣所創(chuàng)升陽(yáng)除濕湯;對(duì)于崩漏不止,色鮮紅,食欲差,后背、頭頸部疼痛者,則選用柴胡調(diào)經(jīng)湯。方中運(yùn)用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、升麻、柴胡、藁本、葛根等升陽(yáng)風(fēng)燥類(lèi)藥物,蘊(yùn)含“火郁則發(fā)之”之意。對(duì)于脾胃氣血,氣血不足,沖任不固者,選用斷下湯以益氣補(bǔ)血,溫經(jīng)止血。

      2.2.5 血瘀崩漏宜理氣、化瘀止血

      沈氏治療血瘀崩漏以理氣化瘀藥為主加減,審因加入艾葉、阿膠、高良姜等溫經(jīng)止血藥物。如血崩不止,昏迷不醒者方選五靈脂散以化瘀止血;血崩為五色者,方選香附散以疏肝理氣;血崩伴頭暈眼花,四肢厥冷者選膠艾湯(即四物湯加阿膠、艾葉)以活血化瘀,溫經(jīng)補(bǔ)血;伴臍腹痛則方選立效散以活血化瘀,行氣止痛。

      2.2.6 虛弱崩漏宜益氣填精,補(bǔ)血止血

      虛弱崩漏患者一般失血較多,氣血大傷,表現(xiàn)為崩中不止,結(jié)做血塊,如雞肝色,虛損瘦弱,久不受孕,或帶下漏血不止,腰痛,崩漏淋漓不盡,可根據(jù)癥狀選用小薊根湯、鹿茸散、補(bǔ)宮丸及芎?湯以填精補(bǔ)血止血。方中多為溫補(bǔ)氣血之藥,如鹿茸、鱉甲、阿膠等血肉有情之品,及熟地黃、續(xù)斷、肉蓯蓉、吳茱萸,輔以龍骨、牡蠣等收澀之藥及白薇、生地等清虛熱藥以防過(guò)于滋膩。

      3 臨證用藥特色

      3.1 選方精當(dāng),擅用柴胡

      沈氏對(duì)崩漏辨治的詳細(xì)全面,詳察所載之方,可見(jiàn)其切合病證,藥味簡(jiǎn)潔,直中病之根本?!杜朴癯摺匪涊d治療崩漏的方中,列出具體藥物的方劑共計(jì)34 首,藥味多在5-10 味之間,更有簡(jiǎn)易黃芩湯、五靈脂散及香附子散僅由1 味藥物組成。由此可見(jiàn),沈氏選方之精簡(jiǎn)。恰如《禇氏遺書(shū)》言:“用藥之妙,如將用兵。兵不在多,獨(dú)選其能,藥不貴繁,惟取其效。”

      沈氏治療崩漏選方較多,但其所載之方藥,均以溫性、補(bǔ)益為主,極少用寒涼之藥。沈氏治療崩漏所選34首方,僅有涼血地黃湯、河間生地黃散、金華散、簡(jiǎn)易黃芩湯4 方為瀉火涼血方,余方均為含溫調(diào)、補(bǔ)益氣血之意。沈氏認(rèn)為婦女疾病,多與情志因素相關(guān),情志不遂可傷及心、肝、脾,其中尤以肝郁為多見(jiàn),故喜用柴胡以疏肝理氣,亦含升陽(yáng)解郁之意,肝恢復(fù)疏暢情志及藏血功能,則血行正常,經(jīng)血按時(shí)溢下。

      3.2 調(diào)理脾胃,氣血為本

      沈氏亦十分重視氣血對(duì)婦女的重要性,崩漏開(kāi)篇即言:“大凡女子,自天癸既通而后,氣血調(diào)和,則經(jīng)水如期,不先不后,自無(wú)崩漏之患。”脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾主統(tǒng)血。沈氏治療崩漏所選之方,多有調(diào)補(bǔ)脾胃氣血之功,如補(bǔ)中益氣湯、伏龍肝散、八珍湯、當(dāng)歸芍藥湯、歸脾湯、調(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯等。官可祈等[5]用數(shù)據(jù)挖掘的方法統(tǒng)計(jì)分析《女科玉尺》崩漏門(mén)的用藥,發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、熟地黃、白芍及川芎為單味用藥頻次及頻率最高首五位,可組成四物湯。文中崩漏原由癥治部分詳細(xì)記載引用李東垣、徐春甫、李誕、萬(wàn)全等運(yùn)用四物湯的論述,多次運(yùn)用四物湯,或所用方中含有四物湯,如八珍湯、丁香膠艾湯、加減四物湯。而四物湯為調(diào)補(bǔ)氣血之方,可見(jiàn)沈氏辨治崩漏時(shí)重視調(diào)和氣血,兼顧脾胃。

      4 結(jié)語(yǔ)

      崩漏是婦科臨床上常見(jiàn)疾病,屬于婦科血證中的難治病,以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常為主要臨床表現(xiàn)。沈氏在繼承前人的基礎(chǔ)上,對(duì)崩漏辨治進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié),發(fā)前人之未發(fā),認(rèn)為治療崩漏時(shí)應(yīng)當(dāng)重視疾病的病因病機(jī),尤其應(yīng)當(dāng)重視情志及脾胃虛弱致病因素,治療上以氣血為本,重視調(diào)理脾胃,靈活運(yùn)用四物湯,擅用柴胡以疏肝理氣,真正做到切合病癥,直中病害。沈氏所著《女科玉尺》對(duì)崩漏的辨治十分全面精準(zhǔn),適用于崩漏各種情況,具有極大的臨床實(shí)用性,提示我們臨床上治療崩漏時(shí)不可拘泥于一家一言,當(dāng)詳細(xì)全面了解病情,審因論治,因勢(shì)酌方。

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