肌鈣蛋白，膽紅素，尿酸，血清肌酐與心肌梗死預(yù)后的關(guān)系

古麗斯曼·喀迪爾，李曉梅

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 冠心病一科，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

心肌梗死是臨床常見病，是指冠狀動脈急性持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，主要的臨床表現(xiàn)包括胸骨后疼痛、煩躁不安、出汗、瀕死感，少數(shù)患者無疼痛感。急性心肌梗死具有較高的危險性，可降低患者的預(yù)后，嚴(yán)重者可引起患者死亡。

1 肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白分為 3 種，分別為心肌肌鈣蛋白 T、心肌肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 C，其中心肌鈣蛋白 T 和心肌鈣蛋白 I可用于急性心肌梗死的實驗室診斷，但以心肌鈣蛋白I最為敏感。由于心肌肌鈣蛋白I的分子質(zhì)量較小，心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜通透性增加，使大量心肌肌鈣蛋白I滲出到血液中，因此臨床上可通過檢測心肌肌鈣蛋白I來對急性心肌梗死進(jìn)行診斷[1]。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）屬于心肌損傷的生化指標(biāo)，敏感性和特異性均較高，能對嚴(yán)重急性心肌梗死患者的預(yù)后進(jìn)行反映，因此在臨床得到廣泛的應(yīng)用。

1.1 cTnI與急性心肌梗死的關(guān)系。cTnI屬于一個肌鈣蛋白復(fù)合物亞單元，能夠和肌動蛋白有機結(jié)合并對肌動蛋白和肌漿球蛋白相互作用且抑制。心肌和骨骼肌中均存在著cTnI，但是由于基因編碼、氨基酸排列順序均不同，同時有31個額外的氨基酸殘基存在于N末端，因此造成cTnI成為心肌特異性抗原，所具備的心肌特異性極具優(yōu)越，因此在正常背景下，周圍環(huán)境中并不存在cTnI。

1.2 cTnI和CK-MB在急性心肌梗死檢測中的敏感性和CK-MB相比。cTnI具有較小的相對分子質(zhì)量，心肌細(xì)胞在心肌受損的情況下更易彌散釋放cTnI，因此其診斷價值十分廣泛，即只要參考值的上限略高，就能將極為小量的心肌壞死檢測出來。通常情況下，cTnI升高在參考值20倍以上，和CK、CK-MB相比，肌鈣蛋白具有顯著的增高倍數(shù)。

2 膽紅素

TBIL 是人體內(nèi)鐵卟啉類化合物分解代謝的產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素水平對心血管疾病有一定的影響；

20 世紀(jì) 90 年代初期，著名學(xué)者 Schwertner 等首先發(fā)現(xiàn)總血清膽紅素濃度與冠狀動脈粥樣硬化呈顯著負(fù)相關(guān)，并且提出低血清膽紅素是心血管疾病的一個危險因素。國內(nèi)有關(guān)報道亦顯示，TBIL水平下降 50%，罹患冠心病的危險增加 47%，TBIL 水平升高是冠心病的獨立保護因素。

有研究報道，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生急性病變時，體內(nèi)各種膽紅素濃度較前有所升高；其可能的機制有：①機體缺氧狀態(tài)下，體內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白等分解增加，膽紅素生成增多。②應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致 HO-1 的表達(dá)上調(diào)，膽紅素生成增多。1999 年 Sharma等在豬心肌缺血模型中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)豬心發(fā)生急性缺血時，血管周圍心肌細(xì)胞 HO-1 信使 RNA（HO-1mRNAs）表達(dá)立即增強，誘導(dǎo)膽紅素生成而改善心肌缺血，當(dāng)加入HO-1 抑制劑后，膽紅素生成減少，缺血面積增加。Okuhara 等報道 AMI 患者血清膽紅素水平較非 AMI 者升高，血清 HO-1 蛋白水平亦升高，與膽紅素水平呈正相關(guān)；隨著病情的穩(wěn)定，血清膽紅素水平逐漸下降。血清膽紅素水平的升高可能是此時機內(nèi)的一種自我防御機制。

遺傳研究表明UGT1A1、SLCO1B1和G6PD是控制血清膽紅素水平的重要基因，三個基因?qū)δ懠t素的影響是獨立的。其中UGT1A1基因?qū)ρ迥懠t素水平比其他2個基因具更顯著影響。UGT1A1基因已被證明與心血管疾病有關(guān)[3]。

3 尿酸

尿酸是通過黃嘌呤氧化酶作用下嘌呤新陳代謝的最終產(chǎn)物。增加的尿酸鹽產(chǎn)物可能是來自高脂飲食、生物合成、組織核酸的破碎。純糖飲食會增加尿酸和甘油三酯。增加的脂類代謝會導(dǎo)致甘油三酯的增加，從而導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生的增加。因此，尿酸和冠心病的關(guān)系似乎間接通過甘油三酯的新陳代謝聯(lián)系在了一起。高尿酸血癥與關(guān)心冠心病的關(guān)系可以追溯到1951 年 Gertler首次提出尿酸與冠狀動脈粥樣硬化性疾病相關(guān)，大量的流行病學(xué)和臨床研究結(jié)果證實尿酸是冠心病死亡的獨立危險因素：芝加哥心臟研究、美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES研究和 MONICA 研究，校正傳統(tǒng)心血管危險因素和利尿劑使用后發(fā)現(xiàn)，無論性別，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。血尿酸每升高59.5 umol/L（1mg/dl），死亡危險性男性增加 48%，女性增加 126%；血尿酸＞357 umol/L（6 mg/dl）是冠心病的獨立危險因素。

對于已確診冠心病患者，Bickel 等對 1017 例血管造影術(shù)證實的冠心病患者的尿酸急傳統(tǒng)的危險因子進(jìn)行檢查并隨訪，發(fā)現(xiàn)血尿酸＞7.5 mg/dl（433umol/L）人群的死亡率是血尿酸＜5 mg/dl（303 umol/L）人群的5倍，多因素分析證實血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。因此，尿酸水平是影響冠心病患者病死率的獨立預(yù)測因素。另外，4 項大規(guī)模前瞻性臨床研究：MRFIT 研究、PIUMA 研究、Rotterdam 隊列研究和美國 worksite 研究，均顯示血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素，血尿酸升高86 umol/L 預(yù)測心血管事件的能力高于總膽固醇升高 1.078 mmol/L 和血壓升高21.3 mm Hg。幾個大型研究發(fā)現(xiàn)了尿酸與冠心病之間的關(guān)系可以利用利尿劑解釋，早期對超過 7000 名男性的 Honolulu 心臟研究顯示在除外了利尿劑的應(yīng)用后尿酸和冠心病沒有關(guān)系。Coronary Drug Project 研究了 2789個在30-64 歲之間診斷心梗的男人發(fā)現(xiàn)冠心病的風(fēng)險與噻嗪類利尿劑有關(guān)。總的來說，血尿酸是否可作為心血管事件的獨立危險因素，以及血尿酸對心血管事件的影響是否有性別差異，值得進(jìn)一步探討。

4 血清肌酐

血清肌酐的增高對急性心肌梗死（AMI）與急性冠狀動脈（冠脈）綜合征的預(yù)后有不良的影響，這被國外近期的幾個臨床研究結(jié)果所證實[2]。高血清肌酐與急性心肌梗死存在一定的相關(guān)性。

高血清肌酐是影響AMI患者治療效果與預(yù)后的危險因素。影響急性心肌梗死患者預(yù)后的影響因素眾多，而腎功能狀態(tài)對急性心肌梗死患者的影響是直接的，也是危險的。在Cox回歸分析中，本實驗共篩選了包括年齡、性別、血清肌酐等近十個臨床因素，將P＜0.01的因素引人Cox回歸模型，結(jié)果顯示：高肌酐水平是急性心肌梗死的獨立高危因素。隨著人口老齡化及治療手段的更新，存在腎功能異常的急性心肌梗死（AMI）患者越來越多，本研究結(jié)果為臨床評估患者的近期預(yù)后提供了參考，也為入院時對患者進(jìn)行危險分層提供了依據(jù)?？傊?，血清肌酐增高對急性心肌梗死（AMI）患者住院病死率和1年病死率，都明顯增高，是獨立危險因，因此在臨床實踐中，我們要高度重視對這部分患者應(yīng)采取相應(yīng)的措施，及時救治。

5 結(jié)論

本研究亦顯示，心肌梗死患者的預(yù)后過程中，其相關(guān)的肌鈣蛋白，膽紅素，尿酸，血清肌酐都會出現(xiàn)指示性增長，在臨床中具有較高的參考價值，值得進(jìn)一步推廣和研究。