1 例以皮疹為首發(fā)癥狀的羊水栓塞分析

李燕

（瀘西縣人民醫(yī)院，云南 紅河 652499）

1 病案摘要

患者女，姓名：劉某某，36歲，已婚，農民，入院主訴：因停經9月余并伴有腹部隱痛、見紅1d于2019年5月22日就診于我院。

病史介紹：預產期為2019年5月24日，自述以往月經規(guī)律，末次月經為2018年8月17日，停經后無早孕反應，孕9 W+1 d于當?shù)匦l(wèi)生所產檢建冊，定期產檢無異常，孕4月余自覺胎動并活躍至今。血型0型，RH陽性，整個孕期無眼花、頭暈、雙下肢浮腫癥狀，TPPA、HIV、乙肝兩對半均為陰性，未行無創(chuàng)DNA檢查、唐式篩查、糖尿病篩查、甲功及系統(tǒng)彩超篩查畸形。孕36周轉入我院產檢。曾孕4次，人流1次，足月順產2次，現(xiàn)有1兒1女，末次分娩時間為2009年，此為第4孕。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏88次/min，血壓103/73 mmHg。宮高37 cm，腹圍94 cm，胎兒估重3200 g，胎心音139次/min，胎方位頭位，宮縮弱20 s，間隔4-5 min，先露頭，先露棘上2 cm，跨恥征陰性，胎膜未破，宮頸位置中，宮頸長度2 cm，宮頸質地中，宮口可容1指，未及胎盤組織，宮頸Bishop評分5分。5月22日彩超顯示孕37周，單胎，頭位，現(xiàn)胎兒存活，邊緣性前置胎盤，肝膽胰脾腎無異常，心電圖正常。

輔助檢查：2019年5月3日血常規(guī)檢查：紅細胞3.55×1012/L，白細胞5.88×109/L，血紅蛋白109.0 g/L，血小板173×109/L，紅細胞壓積34.40%。生化三項：Fe 7.30 ummol/L，Na 134.92 mmol/L，GGT＜6 U/L，GPT 13 U/L，GOT 21 U/L，TP 64.6 g/L，ALB 33.5 g/L，PA 141 mg/L，GLU 4.14 mmol/L。BUN1 38 mmol/L，CREA 41 umol/L；CGH0 7.56 mmol/L，TG 2.84 mmol/L，LDL 5.09 mmol/L，LPa 430 mmol/L，HCY 11.39 umol/L。凝血功能：PT-INR 1.69，PT 19.3 s，F(xiàn)bg 4.29 g/L。D-二聚體 0.91 mg/L，為輕度貧血。入院當天復查血常規(guī)血細胞分析28項：紅細胞4.07×1012/L，白細胞12.99×109/L，血紅蛋白122.0 g/L，血小板191×109/L，紅細胞壓積37.80%。

入院診斷：①邊緣性前置胎盤；②妊娠合并輕度貧血；③高危妊娠風險預警黃色（高齡、邊緣性前置胎盤）；④G4P2孕39周+5天頭位待產。

治療經過：患者于2019年5月23日09:10因未發(fā)動規(guī)律宮縮，行縮宮素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020363，規(guī)格1ml:10單位）注射液2.5U加入0.9%生理鹽水500 mL靜滴處理，誘導規(guī)律宮縮經陰道試產。09:40出現(xiàn)規(guī)律宮縮，20 s/4-5 min，10:00胎膜自破，宮口可容2指，羊水Ⅰ度混濁，OCT陰性，進行低流量吸氧，并告知患者及其家屬短期內無法陰道分娩，建議剖宮產，但其不同意剖宮產，要求繼續(xù)陰道分娩。于12:30宮縮25 s/3-4 min，13:30宮縮30 s/3 min，無流血、流水，繼續(xù)胎心監(jiān)護。14時40分患者出現(xiàn)紅色斑丘疹，以腹部、雙下肢為明顯，眼瞼水腫，患者無胸悶、呼吸困難、紫紺等癥，立即給面罩吸氧，地塞米松注射液20 mg靜推，14:45胎心音減速60-90次/min，14:46患者主訴呼吸困難，測血壓80/40 mmHg，心率90次/min，呼吸24次/min，氧飽84%，腹部及下肢可見紅色斑疹無消退，胎心音70-90次/min，宮口近全開，改面罩吸氧，靜推20 mg地塞米松注射液后（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020723，規(guī)格1 mL:5 mg），再靜滴葡萄糖酸鈣注射液（湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43020440，規(guī)格10 mL:1 g），持續(xù)心電監(jiān)護并立即告知家屬病情，目前胎兒宮內窘迫，可疑診斷羊水栓塞，建議剖宮產，可能發(fā)生死胎死產，但患者及其家屬知情后仍要陰道助產，擬行胎吸助產，清毒會陰，導尿尿色清，量100 mL。14:50患者意識喪失，口吐白沫，四肢抽搐，呼吸停止，心率降低55-57次/min，血壓0，未觸及脈搏，下書面病危，立即氣管插管（失敗），按壓心臟，皮下注射0.5 mg腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020584，規(guī)格1ml:1mg），靜滴200 mg氫化可的松注射液（陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準字H61020120，規(guī)格20 mL:100 mg），無改善，心率58次/min，靜推1 mg腎上腺素，繼續(xù)氣管插管成功，吸痰，簡易呼吸器輔助呼吸，持續(xù)胸外心臟按壓，靜推1 mg腎上腺素，5 min/次，15:11心跳停止，心率0，靜推1 mg異丙腎上腺素（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020020，規(guī)格2 mL:1 mg）、1 mg腎上腺素，心率恢復至62次/分，呼吸機輔助呼吸。15:14發(fā)生室顫，多次給電除顫，繼續(xù)心臟按壓。15:20心率恢復至80次/min，但反復出現(xiàn)心跳停止，反復靜推腎上腺素，心跳未恢復，靜推40 U垂體后葉素（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020787，規(guī)格1 mL:6單位）、3 mg多巴胺（吉林津升制藥有限公司，國藥準字H20040212，規(guī)格5 mg），搶救至17:30仍無心跳、呼吸，告知家屬搶救無效，宣布死亡。

死亡診斷：①羊水栓塞，心跳、呼吸驟停；②邊緣性前置胎盤；③G4P2孕39周+6天頭位分娩Ⅰ期。

2 討論

問題：擬診羊水栓塞時是否清醒時就應該氣管插管？

羊水栓塞是因羊水在分娩前后或分娩時突然進入母體血液循環(huán)引發(fā)的嚴重分娩期并發(fā)癥[1]。該疾病發(fā)病較急，病情兇險，羊水中的胎糞、胎脂等有形物質會引發(fā)母體免疫反應，會導致患者出現(xiàn)肺動脈高壓、炎癥損傷、過敏樣反應、彌散性血管內凝血、休克、腎衰竭等，死亡率較高[2]。羊水栓塞的發(fā)病原因較復雜，可能與胎膜破裂、羊膜腔內壓力過高、母胎血竇開放、屏障破壞等相關。而高齡產婦、前置胎盤、多次分娩史、羊水過多、引產、剖宮產等均為誘發(fā)因素[3]。

本研究中患者36歲，為高齡產婦，存在邊緣性前置胎盤現(xiàn)象，且此次為第4孕，存在高危因素。而患者在分娩過程中，存在羊水Ⅰ度混濁，OCT陰性，建議剖宮產遭拒，后發(fā)生呼吸困難、腹部及下肢可見紅色斑疹，胎兒窘迫，診斷可能為羊水栓塞，再次建議剖宮產遭拒，后發(fā)現(xiàn)口吐白沫，四肢抽搐，呼吸、脈搏停止現(xiàn)象，進行搶救，最終搶救無效，患者死亡。分析其死亡原因主要在于：①羊水中含有的胎糞、胎脂等過敏源，進入母體靜脈后導致血管平滑肌張力失調，引發(fā)過敏性休克。②羊水物質會導致肺小血管堵塞，肺血流灌注減少，導致肺組織缺氧，造成呼吸衰竭。③患者及其家屬多次拒絕醫(yī)生的剖宮產建議，錯過最佳治療方案，導致分娩風險增加。

羊水栓塞的致死率較高，一旦發(fā)現(xiàn)需立即搶救，具體可從以下幾方面進行：①呼吸支持：保證患者呼吸道暢通，可在患者清醒時行氣管插管輔助呼吸等措施，以便保證患者良好的通氣狀況，可避免患者抽搐時氣管插管失敗。②循環(huán)支持：使用正性肌力藥物、去甲腎上腺素維持患者的血流動力學穩(wěn)定；使用一氧化氮、前列環(huán)素、內皮素受體拮抗劑等解除肺動脈高壓；利用氫化可的、地塞米松等糖皮質激素治療；對心臟驟停的患者進行高質量的心肺復蘇[4-5]。③全面監(jiān)測生命體征：在救治患者過程中，密切監(jiān)測其呼吸、心率、血壓、尿量、心電圖等，發(fā)生異常情況，迅速告知醫(yī)生處理[6]。④處理凝血功能障礙：羊水栓塞引發(fā)的出血往往較嚴重，需及時處理，給予患者快速補充凝血因子、紅細胞等，有條件者可進行大量輸血，以便糾正凝血功能紊亂，快速穩(wěn)定患者生命體征。此外，救治過程中，患者及其家屬應積極配合醫(yī)生，以便提高救治效率。

綜上所述，羊水栓塞病情兇險，需及早診斷與治療，以便維持患者有效血液循環(huán)，解除肺動脈高壓，挽救患者生命。