100 例小腸梗阻診治體會

林鑫星，王同山

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

0 引言

小腸梗阻是臨床上比較常見的急腹癥。在腹部外科手術(shù)后，術(shù)后小腸梗阻的并發(fā)癥約占比15%，多數(shù)是由于小腸腸壁的水腫和滲出，形成腹腔內(nèi)黏連，以及術(shù)后胃腸功能協(xié)調(diào)性出現(xiàn)障礙，所導(dǎo)致的一種機械性與動力性并存的腸梗阻。術(shù)后腸梗阻在腹部手術(shù)后時有發(fā)生，但是既往對該病認識不夠、處理不當(dāng)易導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)腸瘺或短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥，病死率較高，正確及時地把握手術(shù)時機對小腸梗阻患者的預(yù)后有著重要的意義。本文對我院收治的小腸梗阻的臨床資料作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2014年8月至2019年8月在我院治療的100例小腸梗阻的臨床資料進行回顧性分析，男52例，年齡2-86歲，平均（50±12）歲；女48例，年齡36-82歲，平均（52±12）歲。絞窄性小腸梗阻26例，單純性小腸梗阻74例，膽石性小腸梗阻1例，腸套疊3例，粘連性小腸梗阻76例，小腸扭轉(zhuǎn)8例，腹外疝嵌頓性疝10例。腫瘤性小腸梗阻2例，

1.2 治療

1.2.1 非手術(shù)治療：62例患者通過非手術(shù)治療而治愈，另有1例患者拒絕手術(shù)，出現(xiàn)腸壞死、感染性休克而死亡。治療措施包括：禁食、胃腸減壓、抗感染、吸氧、給予生長抑素、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.2.2 手術(shù)治療：37例患者治療過程中接受了手術(shù)治療，其中因絞窄性腸梗阻接受手術(shù)治療的26例，另有11例非手術(shù)治療效果不好的單純性腸梗阻也接受了手術(shù)治療，37例都治愈。手術(shù)方式包括：腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸粘連松解術(shù)、腸切開取出糞石、腸短路吻合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)。

2 結(jié)果

本組治愈99例，死亡1例，死亡病例是因為患者拒絕手術(shù)而出現(xiàn)腸壞死并發(fā)感染性休克。

3 討論

3.1 觀察病情變化的要點

3.1.1 監(jiān)測生命體征的變化：體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化。腸梗阻發(fā)展到一定的程度，腸內(nèi)容物和大量細菌滲入腹腔，引起腹膜炎，會導(dǎo)致患者體溫升高。腸擴張至大量血漿滲出，腸絞窄導(dǎo)致血漿蛋白的減少和血容量的下降，再加上細菌感染、中毒，會引起低血容量休克和中毒性休克，因此監(jiān)測脈搏、血壓的變化非常重要。腸膨脹時腹壓明顯增加，膈肌上抬，氣體交換受影響，使腹式呼吸減弱，這些會引起呼吸頻率增快。

3.1.2 觀察腹痛的性質(zhì)變化：機械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)，如果腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻。

3.1.3 觀察腹部體征的變化：機械性腸梗阻可有壓痛，但無腹膜刺激征，有腸鳴音亢進，有金屬音或氣過水聲。隨著腸梗阻病情的發(fā)展，腸腔壓力不斷升高，腸壁小血管受壓而使相應(yīng)腸段急性缺血，發(fā)展為絞窄性腸梗阻。

3.1.4 觀察血常規(guī)的變化：單純性腸梗阻的早期，血常規(guī)變化不明顯，隨著病情的發(fā)展，發(fā)生絞窄性腸梗阻時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例多數(shù)會明顯增高，當(dāng)腸壁壞死、出血時，血紅蛋白也會下降。

3.1.5 腹部立位X線檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時后，X線檢查才能顯示氣脹腸袢和液平面，因此腹部立位X線檢查陰性也不能排除腸梗阻的診斷，必要時可反復(fù)查腹部立位X線檢查。

3.1.6 腹部CT檢查：應(yīng)做全腹CT檢查，訓(xùn)練患者屏氣以獲得優(yōu)質(zhì)圖像?？梢造o脈注射對比劑。小腸直徑＞3.0厘米，結(jié)腸直徑＞6.0厘米就提示有腸梗阻。機械性腸梗阻CT特征性表現(xiàn)顯示液平面，梗阻近端的腸腔擴張、積液、積氣，并可梗阻遠端的腸腔變細，有“移行段”的特征。而麻痹性腸梗阻小腸結(jié)腸均見擴張，無“移行段”的表現(xiàn)。小腸閉袢性梗阻或絞窄性梗阻的CT征象有[1]：①孤立成團的擴張充氣腸袢；②固定的倒“U”形擴張腸袢，腸腔內(nèi)積有大量液體；③受累腸壁增厚；④腸管外積液或有大量腹水形成；⑤腸系膜結(jié)構(gòu)模糊，有時呈螺旋狀提示腸系膜扭轉(zhuǎn)。CT檢查對腸梗阻的診斷有其優(yōu)越性。

3.2 治療方法

3.2.1 非手術(shù)治療：單純性不完全性小腸梗阻可以通過非手術(shù)治療來治愈。有80%-90%的腸梗阻患可予以保守治療[2]。禁食、胃腸減壓：這是治療腸梗阻的主要措施之一，目的是減少胃腸道積留的液體、氣體，減輕腸腔膨脹，利于減輕腸壁水腫，腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：當(dāng)血液生化檢查的結(jié)果出來之前，應(yīng)先給予平衡鹽液。待有測定結(jié)果后再補充電解質(zhì)與糾正酸堿紊亂。待血糖測定結(jié)果出來后再考慮靜脈滴注葡萄糖液補充能量。還需作尿量監(jiān)測，對于心肺功能不全的患者，必要時行補液實驗?？垢腥荆耗c梗阻后，腸壁血液循環(huán)有障礙，腸粘膜屏障功能受損而有腸道細菌移位，引起腹腔內(nèi)細菌感染。生長抑素的應(yīng)用：生長抑素可抑制胃腸液分泌，減輕腸腔內(nèi)腸液的滯留量，減少炎性滲出，能緩解腹脹，有利于腸壁血循環(huán)的恢復(fù)[3-4]。

3.2.2 手術(shù)時機的把握：在診治腸梗阻的過程中，手術(shù)時機的把握非常重要。一般認為，急性粘連性小腸梗阻傳統(tǒng)治療的時間為3-5 d，如果腸梗阻癥狀無緩解，也需要立即手術(shù)探查。曾有研究報道過，相對于24 h內(nèi)手術(shù)的患者，如果手術(shù)推遲超過72 h或以上，其病死率可增加3倍，全身感染發(fā)生率增加2倍超過24 h手術(shù)，其小腸切除率可增加6%-10%。CT如果表現(xiàn)為絞窄性疝、腸運動障礙征象、回盲部直徑＞10 cm、血液學(xué)檢查示頑固性代謝性酸中毒、白細胞＞18×109/L、肌酐較入院前升高2倍，需要急診手術(shù)探查[5]。

3.2.3 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式：腸段切除吻合術(shù)的指征：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸袢已絞窄壞死。②在粘連松解過程中，腸管損傷較重或系膜血管損傷使腸管血循環(huán)障礙。③腸管疤痕收縮使腸腔明顯狹窄者。④粘連成團的腸管無法松解。術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連成團無法松解的小腸時，應(yīng)作小腸腸段切除吻合術(shù)，以防粘連成團的小腸不久再并發(fā)梗阻。如果要切除較多小腸時，應(yīng)注意預(yù)防短腸綜合征的發(fā)生，必須保留不少于100 cm的小腸。腸短路吻合術(shù)的指征：當(dāng)急性炎癥粘連時，腸管因水腫而脆弱，粘連腸團又無法切除時，可選擇梗阻近端較正常的腸袢與遠端腸袢行短路吻合術(shù)。如果曠置小腸較多，就會發(fā)生盲袢綜合征的癥狀。此種術(shù)式可能避免采用。

3.3 術(shù)后治療。腸外營養(yǎng)由葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，將這些營養(yǎng)素混合在3 L塑料袋內(nèi)且PH值為5-6輸入體內(nèi)最合理。為了維持糖代謝的穩(wěn)定，在營養(yǎng)液中需加入正規(guī)胰島素適量（胰島素:葡萄糖＝1U:8-10 g），輸液過程中要監(jiān)測血糖的變化。

4 結(jié)論

腸梗阻的診斷、治療是個系統(tǒng)、復(fù)雜的過程，目的只要是在尋找病因并解除梗阻。針對某種病因?qū)で笠环N科學(xué)的、有效的、合理的、切實可行的治療方案。不全性腸梗阻以非手術(shù)治療為主，同時嚴格把握手術(shù)指征，但對保守治療效果不明顯的腸梗阻應(yīng)予以積極的、主動手術(shù)治療，手術(shù)方式選擇要合理，爭取改善患者的預(yù)后。全腸外營養(yǎng)支持又是很多腸梗阻治療中不可或缺的一部分，對于患者的恢復(fù)提供了很大的幫助.腸梗阻的治療錯綜復(fù)雜，手術(shù)方式也眾多，隨著技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下探查，腸黏連松解逐漸熱門，本院主要以開腹為主，以后會逐步探索腔鏡下腸梗阻手術(shù)。