耐藥結(jié)核病的規(guī)范化治療策略

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（新疆和田地區(qū)傳染病?？漆t(yī)院呼吸科，新疆 和田）

0 引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）傳染疾病調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2017年同比2016 年結(jié)核疾病發(fā)病率增加5%左右，約有40 萬(wàn)人死于HIV 感染相關(guān)性疾病，全球各地區(qū)耐藥結(jié)核病發(fā)病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，我國(guó)每年新增加耐藥結(jié)核病患者6.5%，約有5 萬(wàn)患者因耐藥結(jié)核病死亡；相關(guān)數(shù)據(jù)均顯示耐藥結(jié)核病發(fā)病率于全球范圍內(nèi)均增加，主要考慮與環(huán)境持續(xù)性惡化、藥物不規(guī)范使用等因素具有直接關(guān)聯(lián)性，開(kāi)展有效的臨床探究具有重要臨床意義[1,2]。因耐藥結(jié)核病患者對(duì)藥物使用存在較強(qiáng)特異性，于臨床治療期間需加強(qiáng)對(duì)患者耐藥情況、藥敏情況、治療需求及機(jī)體素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)估，最大程度確保藥物合理使用，控制患者病情并阻斷傳播途徑，促使疾病轉(zhuǎn)歸，逆轉(zhuǎn)耐藥情況。

1 耐藥結(jié)核病

臨床依據(jù)耐藥結(jié)核病病理特異性將其分多種類型：（1）MRTB（單耐藥結(jié)核?。褐饕赣谠l(fā)性結(jié)核病患者經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)，證實(shí)機(jī)體對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物呈耐藥反應(yīng)。（2）PRTB（多耐藥結(jié)核?。褐饕冈l(fā)性肺結(jié)核患者經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)，機(jī)體對(duì)一種以上抗結(jié)核藥物呈耐藥反應(yīng)；除上述兩種耐藥結(jié)核病，還存在（3）MDRTB（耐多藥結(jié)核?。涸诙嗄退幗Y(jié)核病的基礎(chǔ)上，經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)可證實(shí)對(duì)利福平及異煙肼呈耐藥反應(yīng)；（4）XDRTB（廣泛耐藥結(jié)核病）：于耐多藥結(jié)核病基礎(chǔ)上，同時(shí)針對(duì)一種二線注射類抗結(jié)核藥物以及一種喹諾酮類抗結(jié)核藥物呈耐藥反應(yīng)[3]。

2 耐藥結(jié)核病治療

2.1 化學(xué)治療

化學(xué)治療為耐藥結(jié)核病治療首選手段，考慮患者機(jī)體抗結(jié)核藥物類別、耐藥反應(yīng)差異性表現(xiàn)，為了制定個(gè)性化治療方案，我國(guó)防癆協(xié)會(huì)針對(duì)藥物臨床表現(xiàn)、藥物機(jī)理、安全性分析等相關(guān)因素進(jìn)行藥物分組，于常規(guī)抗結(jié)核藥物一線和二線的基礎(chǔ)上，將藥物進(jìn)行分組劃分。常見(jiàn)的抗結(jié)核一線藥物有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴汀、利福布??；除上述藥物之外其余藥物歸屬于抗結(jié)核二線藥物[4]?？菇Y(jié)核一線藥物其藥物耐受性更高，藥效最強(qiáng)，其藥物不良反應(yīng)機(jī)制較多，針對(duì)原發(fā)性結(jié)核病患者首選利福平及異煙肼進(jìn)行治療；同時(shí)聯(lián)合使用鏈霉素以及乙胺丁醇。臨床針對(duì)耐藥結(jié)核病病理特異性，首要的治療原則建議早期開(kāi)展、適量規(guī)律、全程聯(lián)合治療，以利福平、異煙肼等一線藥物為首，開(kāi)展六個(gè)月以上的化療治療干預(yù)；針對(duì)已滿六個(gè)月療程期，病灶仍未吸收患者，可延長(zhǎng)治療周期，若患者耐藥情況長(zhǎng)達(dá)一年及以上，需開(kāi)展聯(lián)合治療干預(yù)，針對(duì)部分對(duì)利福平及異煙肼一線抗結(jié)核藥物耐受的患者，依據(jù)其藥敏試驗(yàn)，由第一組藥物逐漸向下選取適配的抗結(jié)核藥物，采用五組選藥方式，為患者制定個(gè)性化藥物治療[5]。

2.2 耐多藥結(jié)核病開(kāi)展化學(xué)治療的基本原則

（1）首選氟喹諾酮類及二線注射類藥物。氟喹諾酮類藥物臨床建議選取莫西沙星，若患者既往使用貝達(dá)喹啉，則避免聯(lián)合使用莫西沙星；二線注射類藥物臨床建議首選曲霉素，若患者針對(duì)卡那霉素及阿米卡星呈耐藥反應(yīng)，則建議直接使用阿米卡星。（2）于耐多藥結(jié)核病強(qiáng)化期間，建議采用四種以上的抗結(jié)核二線藥物進(jìn)行治療，需包含一種注射類藥物；于藥物持續(xù)期至少采用三種抗結(jié)核二線藥物，臨床推薦使用吡嗪酰胺全程進(jìn)行治療；于疾病強(qiáng)化期，持續(xù)用藥六個(gè)月以上[6]。（3）針對(duì)口服抗結(jié)核二線藥物時(shí)，需注意服藥順序，臨床推薦采用環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺、氨基酸楊酸等，根據(jù)患者病情，選取兩種及以上藥物口服治療。（4）耐多藥結(jié)核病治療周期較長(zhǎng)，一般為24 個(gè)月。

2.3 廣泛耐藥結(jié)核病化學(xué)治療基本原則

（1）于疾病強(qiáng)化期間開(kāi)展至少六種及以上藥物組成治療方案。（2）針對(duì)氟喹諾酮類藥物，臨床建議首選莫西沙星進(jìn)行治療[7]。（3）選取注射類抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療，若患者既往接受注射類藥物治療，建議患者于接受過(guò)的注射劑中選取治療藥物。（4）廣泛耐藥結(jié)核病患者治療周期建議為30 個(gè)月，若患者經(jīng)臨床治療，沒(méi)有規(guī)范性的有效治療方案，臨床建議聯(lián)合使用姑息療法，針對(duì)患者癥狀開(kāi)展對(duì)癥治療，同時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持及心理指導(dǎo)。

3 WHO 推薦耐藥結(jié)核病治療原則

針對(duì)單耐藥肺結(jié)核及多耐藥肺結(jié)核患者，因其治療周期較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，患者內(nèi)心伴有不良情緒的概率較大，其患者治療依從性較低，嚴(yán)重阻礙治療進(jìn)程的發(fā)展；針對(duì)上述情況，WHO 建議開(kāi)展為期9 個(gè)月到12 個(gè)月短療程治療方案；主要建議采用利奈唑胺與氯法齊明作為首選的抗結(jié)核二線藥物，聯(lián)合使用高劑量的異煙肼進(jìn)行治療；針對(duì)兒童單耐藥肺結(jié)核及多耐藥肺結(jié)核患兒，于治療中避免使用克拉霉素，同時(shí)于治療期間建議聯(lián)合開(kāi)展外科手術(shù)[8]。

針對(duì)單耐藥結(jié)核病與多耐藥結(jié)核病短期治療方案，首選患者既往未接受治療的抗結(jié)核二線藥物，開(kāi)展為期9 個(gè)月到12 個(gè)月的治療方案；治療分為強(qiáng)化期與鞏固期，建議強(qiáng)化期為期四個(gè)月，觀察患者痰菌培養(yǎng)情況，若四個(gè)月后，痰菌培養(yǎng)仍呈陽(yáng)性，可延長(zhǎng)周期為六個(gè)月，鞏固周期縮短為四個(gè)月；若患者針對(duì)注射類抗結(jié)核藥物和氟喹諾酮類藥物不耐受，不建議開(kāi)展短期治療方案，仍然采用常規(guī)治療周期進(jìn)行治療[9，10]。

4 其他治療

耐藥結(jié)核病規(guī)范治療的原則是降低耐藥情況，阻斷傳播途徑，除有效的化學(xué)治療之外，臨床多采用介入療法、外科手術(shù)療法、免疫療法、營(yíng)養(yǎng)支持以及中醫(yī)治療等手段進(jìn)行綜合干預(yù)，臨床需根據(jù)患者機(jī)體狀況及病情與化學(xué)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療手段，最大程度提高治療療效，于短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)其病情表現(xiàn)，可有效降低化學(xué)藥物藥副反應(yīng)[11]。

耐藥結(jié)核病外科手術(shù)為臨床抗結(jié)核藥物發(fā)展主要方向，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間化學(xué)治療后，考慮患者機(jī)體耐受情況，可對(duì)病灶組織進(jìn)行切除，主要切除部位為難以吸收細(xì)菌、負(fù)荷較大的病灶，開(kāi)展外科手術(shù)可以有效提高患者機(jī)體治愈率[12]。臨床需注意，手術(shù)并非耐多藥結(jié)核病最后治療手段，需于術(shù)后開(kāi)展強(qiáng)化階段治療，臨床針對(duì)耐藥結(jié)核病患者，外科治療適應(yīng)證及禁忌證無(wú)規(guī)范化指標(biāo)，臨床學(xué)者建議針對(duì)耐多藥結(jié)核病患者，若發(fā)現(xiàn)患者呈現(xiàn)復(fù)發(fā)殘留病灶，既往有內(nèi)科治療失敗史，痰細(xì)胞菌培仍呈陽(yáng)性表現(xiàn)，病灶局限于肺部單側(cè)，病灶難以吸收的患者；針對(duì)上述指標(biāo)，多建議開(kāi)展早期外科手術(shù)干預(yù)，可取得良好的臨床效果，并且于外科手術(shù)干預(yù)期間聯(lián)合開(kāi)展化學(xué)治療。

耐藥結(jié)核病因治療周期較長(zhǎng)，于傳統(tǒng)化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，可開(kāi)展有效的輔助治療干預(yù)，例如介入治療、營(yíng)養(yǎng)支持及中醫(yī)治療等，可輔助化學(xué)治療，早期改善臨床癥狀，確?；颊邫C(jī)體安全，為疾病轉(zhuǎn)陰增效。