子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究

廖丹丹，周遵倫

（貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥的定義是子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織包括卵巢、輸卵管和后端囊，主要導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕，性交痛也很常見(jiàn)，損害生活質(zhì)量，降低工作效率。慢性盆腔疼痛的婦女患病率在15%-45% 之間，不孕婦女患病率在21%-30.5%之間[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的流行程度難以估計(jì)，但它影響了全球約11% 的婦女，導(dǎo)致高達(dá)40% 的婦女不孕[2]。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷方式包括手術(shù)探查、臨床癥狀或輔助檢查( 超聲、磁共振成像或電腦斷層掃描) 等。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜異位癥逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，但關(guān)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的研究并未得到具體的研究結(jié)果。然而過(guò)去的十年，國(guó)內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥患者在懷孕期間潛在風(fēng)險(xiǎn)的研究寥寥無(wú)幾，又或者是并不系統(tǒng)的研究。直到最近兩年，才開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)一些關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥與不良妊娠結(jié)局之間聯(lián)系的研究，也僅僅在國(guó)外的文獻(xiàn)中有報(bào)道，在國(guó)內(nèi)更是少見(jiàn)。而本文的研究目的是通過(guò)比較有無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥的孕婦，探究子宮內(nèi)膜異位癥是否對(duì)妊娠過(guò)程或妊娠結(jié)果造成影響，以及造成哪些影響。

1 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠與流產(chǎn)和前置胎盤(pán)的關(guān)系

子宮內(nèi)膜異位癥是一種具有多種病理生理機(jī)制的復(fù)雜疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜已被證明是功能性異常，表現(xiàn)在生物學(xué)上重要的分子異常，包括雌激素、細(xì)胞因子、前列腺素和金屬蛋白酶的增加。在整個(gè)月經(jīng)周期中，子宮會(huì)定期收縮(“子宮內(nèi)膜波”)，子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮收縮發(fā)生改變，可能影響囊胚植入位置，從而增加前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)可能后果是產(chǎn)前出血，隨后出現(xiàn)胎膜破裂。環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）表達(dá)增加導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮和子宮內(nèi)膜異位組織中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）的分泌增加[4]。芳香酶是一種局部酶，在子宮內(nèi)膜異位癥中過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致雌二醇(E2) 的生物合成異常，進(jìn)而通過(guò)刺激COX-2 的表達(dá)增加PGE2 的形成，導(dǎo)致雌激素與PG 之間形成正向前饋循環(huán)，有利于子宮內(nèi)膜異位癥的增生性和炎性特征[5,6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后成功受孕，相較非子宮內(nèi)膜異位癥患者而言，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如早產(chǎn)及前置胎盤(pán)；患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性，無(wú)論是否接受輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療，都有較高的流產(chǎn)及前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前國(guó)外有大部分文章的數(shù)據(jù)調(diào)查表明內(nèi)異癥術(shù)后妊娠的流產(chǎn)和前置胎盤(pán)發(fā)生率會(huì)更高，內(nèi)異流產(chǎn)的可能性幾乎是非內(nèi)異癥患者的2 倍。但也有文章指出在懷孕24 周后繼續(xù)妊娠的婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥患者也比沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女更容易患前置胎盤(pán)，且提出子宮內(nèi)膜異位癥患者的異位妊娠的可能性幾乎是無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥患者的3 倍[8]。關(guān)于異位妊娠與內(nèi)異癥術(shù)后的關(guān)系還有待認(rèn)證，畢竟異位妊娠最常見(jiàn)的病因是輸卵管炎癥，而患者術(shù)后妊娠前是否有炎癥我們不得而知。

2 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠與高血壓的關(guān)系

子宮內(nèi)膜異位癥的婦女(主要通過(guò)手術(shù))妊娠結(jié)局較差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著增加了PTB、流產(chǎn)、前置胎盤(pán)、SGA 和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓疾病包括妊娠高血壓和子癇前期，似乎不受子宮內(nèi)膜異位癥的影響。

3 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后對(duì)輔助生殖技術(shù)結(jié)果的影響

越來(lái)越多的子宮內(nèi)膜異位癥婦女能夠通過(guò)ART 來(lái)提高他們的生育率，目前ART 已穩(wěn)步改善。迄今為止，有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)卵巢功能、輸卵管功能[9]有不良影響[10,11]，并可能影響子宮內(nèi)膜受體[12]。卵泡發(fā)育異常和卵母細(xì)胞成熟[10,11],自由基氧化應(yīng)激增加[13,14]、白細(xì)胞介素和各種生長(zhǎng)因子水平的失衡被描述為影響生育能力的潛在因素[14,15]。

子宮內(nèi)膜異位癥本身是否會(huì)影響接受ART 的婦女的生殖結(jié)果，這是一個(gè)嚴(yán)重的爭(zhēng)議。有幾位作者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥有負(fù)面影響[16-18]，而其他人則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)[19-23]。有人提出：ART 結(jié)果取決于疾病的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的存在與著床率和臨床妊娠率的降低有關(guān)，盡管活產(chǎn)率的降低還沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。

各種研究報(bào)告了子宮內(nèi)膜蛻膜化和接受能力的損害，包括孕酮反應(yīng)的局部失調(diào)、整合素和白細(xì)胞介素表達(dá)的改變等[25-27]。然而，關(guān)于胚胎植入的研究顯示了與此相矛盾的結(jié)果[28-30]。在一項(xiàng)回顧性分析ART 結(jié)果和卵母細(xì)胞捐贈(zèng)項(xiàng)目的研究中，Simón[29]報(bào)告說(shuō)，當(dāng)卵子來(lái)自子宮內(nèi)膜異位癥捐贈(zèng)者時(shí)，妊娠率和著床率顯著降低，盡管當(dāng)卵子來(lái)自沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕似乎更依賴于卵母細(xì)胞的質(zhì)量，而不是受損的蛻膜。故而，ART 后的活產(chǎn)率，不受子宮內(nèi)膜異位癥存在或過(guò)去歷史的影響[24]。

子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)不會(huì)增加早產(chǎn)、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、子宮破裂、自發(fā)性腹腔出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前還有待研究。有部分文獻(xiàn)指出，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠并不會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[31]，所以這也是此次研究的目的所在，為了更加系統(tǒng)地描述子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的并發(fā)癥，以便加強(qiáng)對(duì)妊娠和分娩期間子宮內(nèi)膜異位癥婦女的注意和監(jiān)測(cè)。