復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診治的研究進(jìn)展

楊奇霖

（隆林各族自治縣人民醫(yī)院 骨科，廣西 百色 533400）

0 引言

脛骨平臺(tái)骨折在所有骨折疾病中占據(jù)的比例為1%，且其占據(jù)著老年人群體骨折疾病的8%比例，脛骨平臺(tái)骨折多數(shù)情況下是由于患者受到高能量創(chuàng)傷引發(fā)的，這也是比較典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，其表現(xiàn)存在著復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，尤其是對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折疾病而言，其通常合并有嚴(yán)重的軟組織和半月板損傷及關(guān)節(jié)面塌陷并骨缺損等疾病，在患者疾病診斷及治療的時(shí)候存在著一定難度。膝關(guān)節(jié)承受約85%的人體重量，屬于比較重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，因此促使復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷和治療成為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科的重點(diǎn)內(nèi)容。漏診和治療不當(dāng)?shù)惹闆r也可能造成患者感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良結(jié)果的發(fā)生。這就需要患者手術(shù)治療之前得到正確診斷，制定更加科學(xué)合理的手術(shù)治療方案。

1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷

1.1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的X 線平片診斷。X 線平片屬于骨科常規(guī)應(yīng)用的輔助檢查方式，脛骨平臺(tái)骨折的多種分型都是在X 線平片檢查為基礎(chǔ)的，目前應(yīng)用最為廣泛的主要是Schatzker 分型，將脛骨平臺(tái)骨折主要分為Ⅰ-Ⅵ型，而復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折屬于其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，Ⅳ型指脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，而Ⅴ型主要是指脛骨內(nèi)和外髁骨折，Ⅵ型則為脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)也包含著脛骨干骺端或脛骨干骨折情況等。常規(guī)的X線平片無法對(duì)關(guān)節(jié)劈裂移位程度及關(guān)節(jié)面情況準(zhǔn)確確定，且X 線平片檢查的偽影發(fā)生率明顯比較高，其診斷的轉(zhuǎn)卻程度也無法得到必要保障，這也就需要聯(lián)合應(yīng)用其他輔助檢查來合理評(píng)估復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。宮海燕[1]研究認(rèn)為對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行X 線平片和CT 掃描實(shí)施影像學(xué)檢查方法，觀察Schatzker 骨折分型方面的差異，能夠得出CT 掃描對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker 分型診斷準(zhǔn)確程度高于X 線檢查，使得臨床治療的合理性和安全性具備更有效地保障。黃景玉[2]研究認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折患者在影像學(xué)中通常存在著膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的不對(duì)稱性增寬等情況，且伴隨有脛骨平臺(tái)塌陷等癥狀，并發(fā)有局部壓痛及脛骨平臺(tái)外軟組織腫脹等情況。

1.2 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的CT 診斷?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外許多骨科醫(yī)師已經(jīng)將CT 檢查作為脛骨平臺(tái)骨折診斷的重要檢查方式，其屬于X 線平片診斷及分型的必要補(bǔ)充，在脛骨平臺(tái)骨折的分型的基礎(chǔ)上，促使檢查的結(jié)果更加準(zhǔn)確。當(dāng)前臨床應(yīng)用廣泛的螺旋CT 及三維重建技術(shù)可以更加直觀立體及多個(gè)方面顯示出骨折的具體位置及嚴(yán)重情況，為臨床分型診斷提供較多參考信息。Yunqin Xu[3]等學(xué)者在觀察ct 對(duì)脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折的診斷和治療價(jià)值的時(shí)候，明確提出MDCT 對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面塌陷情況和骨折粉碎程度及骨折移位的程度等方面診斷效果突出。對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍隱匿性損傷的診斷相對(duì)比X 線而言更為敏感。

1.3 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的磁共振成像（MRI）診斷。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多數(shù)情況下都伴隨著膝關(guān)節(jié)軟組織和關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)軟骨等方面的損傷，這些組織對(duì)人體的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及功能存在著比較重要的影響，處理不當(dāng)或漏診的情況下也就容易使得患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形及力線不正或關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題，造成患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥疾病。臨床常規(guī)實(shí)施X 線平片和CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織及關(guān)節(jié)韌帶等方面的分辨效果相對(duì)交叉。MRI 對(duì)這些組織存在著比較高的分辨率。Xavier Conesa[4]研究提出罕見的損傷與后外側(cè)復(fù)合體損傷關(guān)系密切，在磁共振成像診斷的基礎(chǔ)上保留有兩個(gè)交叉韌帶。在脛骨平臺(tái)骨合成術(shù)實(shí)施之后利用腓骨肌腱同種異體移植在單一手術(shù)中對(duì)修復(fù)外側(cè)副韌帶和肱二頭肌肌腱加以補(bǔ)充。鐵位有[5]研究認(rèn)為MRI 診斷脛骨平臺(tái)隱匿性骨折存在著較高的準(zhǔn)確率，在疑診脛骨平臺(tái)隱匿性骨折患者篩查的時(shí)候，可以將MRI 作為首選的篩查方法。楊慧[6]研究認(rèn)為MRI 較CT 在TPOF 診斷方面存在著明顯的優(yōu)勢(shì)，而兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)Σ煌愋凸钦奂膊?shí)施診斷，可以促使患者得以盡早治療，從而及早康復(fù)。

郭繡琴[7]研究認(rèn)為磁共振成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確性及靈敏度都比較高，且在臨床適當(dāng)結(jié)合多種方法的基礎(chǔ)上能夠促使診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步得到保障。姜淑霞[8]研究提出膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折診斷的過程中配合MRI 技術(shù)存在著更高的診斷率，具有較高的診斷檢出率和診斷滿意度，這一方式值得普及推廣。

2 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療

2.1 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇之間存在著密切聯(lián)系，其選擇的難點(diǎn)主要是如何進(jìn)行嚴(yán)重軟組織損傷所造成的切口并發(fā)癥處理，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)而言，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者需要實(shí)施早期手術(shù)治療，尤其是對(duì)患者受傷之后的三天之內(nèi)實(shí)施早期手術(shù)治療的方式。但是其中較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是進(jìn)行開放性骨折手術(shù)治療，且對(duì)于具有大血管損傷的患者而言開展急診手術(shù)。其他的情況則需要待到血供恢復(fù)和腫脹消退，皮膚張力減小之后開展手術(shù)治療。簡(jiǎn)蔚泓[9]研究認(rèn)為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方式實(shí)施的時(shí)候，手術(shù)時(shí)機(jī)選取6-8d 的時(shí)候，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他時(shí)機(jī)患者的并發(fā)癥發(fā)生率。歐銳金[10]研究同樣提出在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折傷后的6-8 d 作為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率最低。

梁江山[11]研究選取復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者共62 例，分為A、B 兩組，A 組使用膝前正中切口雙鋼板法實(shí)施治療，而B 組使用膝前外側(cè)單切口單鋼板法進(jìn)行治療，對(duì)兩組治療結(jié)果對(duì)比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨折后6-8 d實(shí)施手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率最低。

王文平[12]研究認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者而言，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)主要是患者受傷后的6-8 d，這一階段患者的局部軟組織已經(jīng)消腫，而患者的皮膚皺紋漸現(xiàn)，可以充分降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的手術(shù)療效。而陳新疆[13]研究認(rèn)為傷后7-8 d 屬于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，且在這一階段以小切口或閉合復(fù)位外固定術(shù)作為首要的手術(shù)治療方式，能夠充分降低并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短骨折愈合時(shí)間等。

2.2 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路

2.2.1 前外側(cè)入路：前外側(cè)入路比較適合用于內(nèi)側(cè)髁無明顯移位且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷等方面的治療，而僅外側(cè)平臺(tái)塌陷或存在著不塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折疾病在治療的時(shí)候，可以適度探查膝外側(cè)間隙中間的半月板及前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路需要在手術(shù)治療的時(shí)候防止出現(xiàn)解剖上的相對(duì)缺血區(qū)，充分顯露外側(cè)平臺(tái)及骨折斷端，此入路下有豐富的肌肉組織，能夠覆蓋較大的內(nèi)固定物，在這一基礎(chǔ)上充分減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。韓雪昆[14]研究認(rèn)為擴(kuò)大前外側(cè)入路手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折疾病治療的時(shí)候能夠充分暴露出骨折部位且實(shí)施復(fù)位處理，內(nèi)固定的可靠程度也明顯更高，但是可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定等情況，這就需要有效掌握好疾病適應(yīng)證。劉燊[15]研究認(rèn)為利用改良前外側(cè)入路對(duì)Schatzker V 型及VI 型脛骨平臺(tái)骨折疾病治療，存在有術(shù)中軟組織損傷較小的特點(diǎn)，Rasmussen 評(píng)分及HSS 評(píng)分說明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度更滿意。張輝[16]研究認(rèn)為前外側(cè)入路實(shí)施脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折疾病治療的效果明顯要比外側(cè)入路的效果更加顯著，且其本身存在著創(chuàng)傷更小及恢復(fù)比較快等優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路：前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合在一起更加適用于累及雙髁的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，在這一基礎(chǔ)上實(shí)施適度探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)測(cè)和外側(cè)半月板及內(nèi)、外側(cè)副韌帶方面，但是無法充分顯露膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶。Jae-Woo.Cho[17]研究認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折中改良的前外側(cè)入路的方式，在邊緣鋼板的輔助下，融合后外側(cè)骨折碎片復(fù)位和固定技術(shù)可以促使脛骨平臺(tái)骨折患者得到更好的治療。車濱業(yè)[18]研究認(rèn)為對(duì)于脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療的方式具有更為顯著的效果，患者的膝關(guān)節(jié)功能可以顯著改善，幫助患者早日康復(fù)。李國(guó)盛[19]研究認(rèn)為前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)固定實(shí)施脛骨平臺(tái)骨折患者治療，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善存在著顯著影響，具有更好的臨床應(yīng)用前景。陳凌云[20]研究認(rèn)為前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折可以在對(duì)患者治療的時(shí)候，充分使得手術(shù)顯露出來，在這一基礎(chǔ)上加強(qiáng)骨折良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的程度，其也屬于安全程度和有效性都比較顯著的方式。

3 結(jié)論

在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診斷的時(shí)候，不同的方式存在著不同的優(yōu)勢(shì)，在X 線平片和螺旋CT 掃描及MRI 影像的綜合檢查等基礎(chǔ)上可以對(duì)患者疾病情況更好地判斷，且設(shè)計(jì)出更為優(yōu)化的手術(shù)方式，在這一基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者情況評(píng)估，選取適當(dāng)?shù)姆绞胶蜁r(shí)機(jī)對(duì)患者實(shí)施治療。