急性心肌梗死后心臟破裂的研究進(jìn)展

劉佳銘，賈鋒鵬

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶）

0 引言

心臟破裂（Cardiac Rupture, CR）是急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）的 一 個(gè) 少見(jiàn)的危重機(jī)械并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往迅速危及患者生命。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）治療使CR的發(fā)生率顯著下降，但死亡率仍然很高。因此，尋找急性心肌梗死后心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，盡早識(shí)別心臟破裂高?；颊撸扇「行У墓芾聿呗?，對(duì)降低其發(fā)病率和死亡率具有重要的臨床意義。

1 概述

AMI后CR包括游離壁破裂（Free Wall Rupture, FWR）、室間隔破裂（Ventricular Septum Rupture, VSR）以及乳頭肌斷裂（Papillary Muscle Rupture, PMR）。在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療時(shí)代到來(lái)之前，CR發(fā)病率約3.3%（1977～1989年）。隨著再灌注治療的進(jìn)展，CR發(fā)病率逐漸下降（2001～2011年，發(fā)病率約1.7%），但臨床預(yù)后仍然很差，未經(jīng)手術(shù)治療其死亡率約為90%[1]。CR發(fā)生的時(shí)間具有兩個(gè)高峰：第一個(gè)高峰發(fā)生在AMI后24 h內(nèi)，另一高峰則發(fā)生在AMI后1周內(nèi)。CR發(fā)生后最常見(jiàn)的是影響左心室功能。無(wú)心力衰竭的AMI患者出現(xiàn)電機(jī)械分離是FWR的特異性表現(xiàn)。

2 CR的危險(xiǎn)因素

心臟破裂的危險(xiǎn)因素包括：女性、AMI后首次醫(yī)療接觸時(shí) 間（First Medical Contact, FMC）＞20 h、Killip 3～4級(jí)、未控制的高血壓、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI），F(xiàn)MC≥3 h而未行直接PCI、年齡＞60歲、首發(fā)心肌梗死、前壁心梗等。FWR通常出現(xiàn)在FMC≥3 h而未接受再灌注治療的急性心肌梗死患者。其中FMC≥20 h是VSR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出運(yùn)用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)AMI后CR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者基于腦卒中病史、女性、年齡、此次入院未行直接PCI、入院時(shí)Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)5個(gè)因素的不同權(quán)重建立了STEMI后CR的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，將患者劃分為低風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組兩組。國(guó)外學(xué)者Ibrahim等發(fā)現(xiàn)SYNTAXⅡ評(píng)分（SSⅡ）是CR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SYNTAX Ⅱ評(píng)分包括兩個(gè)解剖變量（SYNTAX評(píng)分及左主干病變）和六個(gè)臨床變量（年齡、性別、慢性阻塞性肺疾病、外周動(dòng)脈疾病、肌酐清除率和左心室射血分?jǐn)?shù)）。該評(píng)分不僅在預(yù)測(cè)STEMI患者死亡率方面優(yōu)于SYNTAX評(píng)分，高評(píng)分患者也有助于預(yù)測(cè)CR的發(fā)生。盡管學(xué)者們提出了不同的評(píng)分系統(tǒng)，這些評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)CR發(fā)生的優(yōu)劣性還缺少前瞻性臨床研究予以證實(shí)。

3 預(yù)防及治療

3.1 預(yù)防

縮短AMI癥狀發(fā)生到再灌注治療的時(shí)間對(duì)減少CR的發(fā)生至關(guān)重要[2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary Percutaneous Coronary Intervention, pPCI）是預(yù)防CR的重要保護(hù)因素[3]。未進(jìn)行pPCI或延遲pPCI均增加了CR的發(fā)生率。但Honda等通過(guò)對(duì)AMI后CR患者尸檢結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，接受pPCI或纖溶治療的患者比不接受再灌注治療的患者心肌出血發(fā)生率更高，其發(fā)生可能與再灌注損傷相關(guān)。為進(jìn)一步減少CR的發(fā)病率，預(yù)防缺血再灌注損傷可能是未來(lái)AMI輔助治療的新目標(biāo)[4]。

藥物預(yù)防方面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利對(duì)心梗后心臟破裂有潛在預(yù)防作用，但臨床研究尚未予證實(shí)。國(guó)內(nèi)研究通過(guò)Meta分析顯示早期使用β受體阻滯劑降低了CR發(fā)生率，但β受體阻滯劑對(duì)CR的影響尚不清楚，可能與抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)。

3.2 治療

只要懷疑出現(xiàn)心臟破裂，需立即轉(zhuǎn)診至有條件進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持和心臟手術(shù)的醫(yī)院。對(duì)于FWR患者，若出現(xiàn)心包填塞、循環(huán)衰竭，應(yīng)立即行心包穿刺減壓，然后緊急手術(shù)修復(fù)是唯一明確的治療方式。MI后VSR患者應(yīng)首先予以IABP和正性肌力藥穩(wěn)定病情，再根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)等情況進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)下一步方案。對(duì)于極高死亡率人群，術(shù)前早期動(dòng)靜脈體外膜肺氧合支持可能改善延期手術(shù)預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)與急性期手術(shù)相比，延期手術(shù)有更好的預(yù)后。同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不會(huì)影響患者的早期預(yù)后，但可以防止三支血管病變患者左心室功能的遠(yuǎn)期惡化。非體外循環(huán)下無(wú)縫合修補(bǔ)術(shù)則將幾層纖維蛋白膠片或貼片應(yīng)用至心臟包括梗死灶的破裂區(qū)域，該修補(bǔ)術(shù)可能是一種有前景的治療策略，但需要注意的是其術(shù)后存在形成假性室壁瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

但無(wú)論是外科手術(shù)還是經(jīng)皮介入修復(fù)術(shù)，CR患者術(shù)后死亡率仍較高[5]。VSR術(shù)前合并心源性休克的患者術(shù)后死亡率更高[6]。根據(jù)近期研究，F(xiàn)WR術(shù)后院內(nèi)死亡率大約是34.3%[7]，VSR術(shù)后30 d仍有平均51.7%的死亡率，術(shù)后1年平均死亡率則為62.0%。PMR的大型隊(duì)列研究很少，根據(jù)近期數(shù)據(jù)，完全型PMR和部分型PMR術(shù)后生存率在1年、3年和5年時(shí)分別為72%和84%、67%和74%、67%和74%[8]。

3.3 潛在防治方向

MI后心肌修復(fù)反應(yīng)通?？煞譃檠装Y期、增殖期、瘢痕形成期。上述反應(yīng)一旦失衡將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，比如心臟破裂、室壁瘤形成、梗死灶擴(kuò)大以及不良心室重塑。近年來(lái)有關(guān)這方面的基礎(chǔ)研究可能為臨床提供CR預(yù)警和防治的新方法。

（1）巨噬細(xì)胞在MI后心臟重塑中起關(guān)鍵作用。盡管巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對(duì)于心臟修復(fù)至關(guān)重要，但也導(dǎo)致心臟破裂的發(fā)生[9]?；|(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metallo Proteinase, MMP）在降解心臟細(xì)胞外基質(zhì)中起關(guān)鍵作用。其中MMP-2和MMP-9與心臟破裂的病理生理密切相關(guān)[10]。

Wnt信號(hào)通路與MI聯(lián)系緊密，激活Wnt信號(hào)通路可增加心室重塑的速度，增加AMI后CR的風(fēng)險(xiǎn)。而Wnt通路抑制因子FrzA/可溶性frizzled相關(guān)蛋白1能減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善膠原沉積，增加毛細(xì)血管密度，明顯減少梗死面積，降低CR發(fā)生率，改善心功能[11]。

胸腺素-β4（Thymosin-β4, Tβ4）具有多種生物學(xué)功能，研究發(fā)現(xiàn)血漿較高Tβ4水平可以減少主要不良心臟事件發(fā)生概率[12]，其可能通過(guò)抗炎作用降低MI后CR發(fā)病率，減少心肌纖維化，改善左心室擴(kuò)大，顯著提高心肌梗死后心臟功能。

Ac-SDKP是一種天然肽，可減少M(fèi)I后心臟組織中的M1巨噬細(xì)胞（促炎性），而不影響M2巨噬細(xì)胞（抗炎性）和中性粒細(xì)胞，同時(shí)抑制激活MMP-9。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)接受Ac-SDKP治療的小鼠，AMI后CR發(fā)生率及死亡率均顯著下降[13]。

巨噬細(xì)胞凋亡抑制因子（Apoptosis Inhibitor of Macrophage, AIM）可通過(guò)促進(jìn)單核細(xì)胞趨化蛋白1表達(dá)來(lái)影響M1巨噬細(xì)胞募集到炎癥組織。M1巨噬細(xì)胞是MMP-2和MMP-9的主要來(lái)源。AIM耗竭會(huì)降低M1巨噬細(xì)胞的水平，在心梗后急性期促進(jìn)心肌中巨噬細(xì)胞凋亡，降低心臟破裂發(fā)生率并改善生存率[14]。

（2）心肌成纖維細(xì)胞的增殖和分化的動(dòng)態(tài)平衡在MI后心室重塑及CR的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。Toll樣受體7缺陷可在AMI后刺激肌成纖維細(xì)胞募集與激活，增加TGFβ和前膠原1的數(shù)量，增強(qiáng)心臟修復(fù)、改善瘢痕形成，同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)，從而降低CR發(fā)生率并減少不良左心室重塑[15]。

上述研究表明，某些分子蛋白通過(guò)調(diào)控MI后修復(fù)反應(yīng)，減少CR發(fā)生率。這些功能蛋白能否成為預(yù)測(cè)CR的生物標(biāo)志物及干預(yù)靶點(diǎn)還需要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

AMI后CR因其發(fā)生的突然性、進(jìn)展迅速、難以救治導(dǎo)致臨床處理極其棘手。診斷AMI后，應(yīng)盡早評(píng)估發(fā)生CR的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取已知的預(yù)防措施，盡量縮短癥狀出現(xiàn)到就診的間隔時(shí)間，盡早進(jìn)行血運(yùn)重建治療。確診CR后應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克的患者，應(yīng)予以循環(huán)輔助支持設(shè)備，待其病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

AMI后CR發(fā)生的機(jī)制尚未完全闡明，盡管基礎(chǔ)研究證實(shí)某些功能蛋白可能成為識(shí)別心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)指標(biāo)和潛在的治療靶點(diǎn)，但需要臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。