非定點三甲醫(yī)院急診科在新型冠狀病毒肺炎疫情下工作的思考

宋睿，海濤，樊晶，黃強，郭常敏，李勇

（成都市第五人民醫(yī)院 急診科，四川 成都 611100）

0 引言

自2019年12月8日湖北省武漢市出現(xiàn)第一例新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静』颊咭詠韀1-2]，疾病逐漸在湖北乃至全國蔓延開來，截至目前疫情波及海外23個國家。新型冠狀病毒感染者以發(fā)乏力、納差、發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，重癥者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至死亡[3]。2020年1月7日，中國疾病預防控制中心（CDC）證實，這種病毒性肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起[4]。1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV[5]。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（試行第五版）》，結(jié)合流行病學史和臨床表現(xiàn)判斷可分為疑似病例和確診病例，臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。多數(shù) 2019-nCoV 感染者預后較好，甚至無肺炎表現(xiàn)，但少數(shù)患者病情危重、進展迅速。本病發(fā)病迅速、傳染性強、病程變化快，因此采取甲類傳染病的預防、控制措施[6]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。在疾病流行的特殊時期，每一名急診科醫(yī)生都應該熟知新冠肺炎的防治知識，并認真思考如何在疫情下開展急診科急診急救工作。在此，我從我院急診科工作的幾個方面，淺談幾點思考和建議。

1 盡早識別

基于目前的流行病學調(diào)查，新冠肺炎的潛伏期約為1-14 d，大多為3-7 d。人群普遍易感。故預檢分診、首診醫(yī)生接診患者時應仔細詢問流行病學史，重點問詢14天以內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史以及與本地疑似或確診病例的接觸史，有無野生動物接觸式，有無院外就診及服用藥物相關(guān)病史。臨床表現(xiàn)不具有特異性，多以乏力、納差、發(fā)熱和干咳為主，少許患者可以表現(xiàn)有氣短、頭痛、頭暈、咽痛、胸悶及腹瀉等。重癥者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱甚至無明顯發(fā)熱，在整個病程中亦可無明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，而無明顯肺炎表現(xiàn)。故為避免院前、院內(nèi)感染，每一名急診科醫(yī)生，包括院前急救醫(yī)生均應十分熟悉新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學特點，做到盡早識別。

2 急診預檢分診

急診預檢分診三級篩查。為迅速、有效地識別新型冠狀病毒感染疑似病例，合理安排患者就診，及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者，我院急診采取預檢分診三級篩查機制。在急診科入口處設(shè)置首道篩查，由專人著二級防護裝備行體溫檢測并對所有進出人員進行口罩檢查，未佩戴口罩，發(fā)放醫(yī)用口罩，未正確佩戴口罩，及時給予糾正。若體溫＞37.3℃，引導至發(fā)熱門診就診。在急診預檢分診臺再行第二級篩查，安排護士測量額溫，簡要詢問主訴及流行病學史，并依據(jù)生命體征、病情輕重緩急分級就診；在急診診室、胸痛中心、卒中中心、搶救室進行第三級篩查，由接診醫(yī)生詳細詢問新冠病毒肺炎流行病學史，填寫《新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間患者承諾書》。三級篩查中如有發(fā)現(xiàn)體溫升高或有流行病學史的患者，由專人經(jīng)專用通道護送入發(fā)熱門診就診，隨后通道進行消毒處理。

3 醫(yī)務(wù)人員個人防護

醫(yī)務(wù)人員上班戴一次性外科口罩、帽子及手套，著隔離衣，預檢分診人員帶護目鏡。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并監(jiān)測當日體溫兩次。在接觸疑似或確診患者時，行二級或三級預防措施，穿戴工作服、N95口罩，一次性帽子、雙層手套、防護服、隔離衣、護目鏡、鞋套。

4 院前急救

院前急救人員在接到120電話后，立即電話聯(lián)系呼叫人，簡要詢問主訴及流行病學史。如呼叫人存在發(fā)熱癥狀或有流行病學史，立即電話告知院感科，并向120總臺報備。著二級以上防護裝備出診，接診患者后直接送往發(fā)熱門診，請院內(nèi)專家會診，如需完善CT檢查，均經(jīng)由專門通道入急診CT室檢查。如高度疑似，入急診隔離病房進一步確診或排除，如確診為新型冠狀病毒肺炎患者，上報并轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院進一步治療。任務(wù)完成后出診人員及車輛均終末消毒。

5 分級診療 區(qū)域劃分

急診科所見疾病多種多樣，病情千變?nèi)f化，依病情輕重，劃分為普診區(qū)、胸痛中心、卒中中心、搶救區(qū)及EICU。疫情期間，更應注意分級診療和區(qū)域劃分。尤其應留置專門通道供疑似患者、確診患者轉(zhuǎn)運檢查、入院。

5.1 普診區(qū)。在特殊時期，為節(jié)約醫(yī)療資源，減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，普診區(qū)就診患者依序就診，原則上盡可能急診處置，減少入院人數(shù)和頻率?；颊呷朐呵?，接診醫(yī)生詳細詢問病史及流行病學史，并囑患者填寫《新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間患者承諾書》并簽字。并由專人帶入病房，做好交接。在普診區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似患者，由專門通道送至急診隔離病房隔離，并請院內(nèi)專家會診，抽血化驗在隔離病房完成，CT檢查由專用通道在急診CT室完成。檢查完畢后，通道、CT室均行消毒處理。

5.2 胸痛中心、卒中中心。新型冠狀病毒感染可能通過低氧、炎癥、焦慮、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE2）等機制作用于心腦血管系統(tǒng)，從而可能誘發(fā)高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦血管病等基礎(chǔ)疾病突發(fā)加重，也是心肌梗死、腦卒中等心腦血管急危重癥高發(fā)時期，患者因胸痛、缺氧、心力衰竭、心律失常、肢體活動障礙、意識障礙等嚴重癥狀就診，經(jīng)胸痛、卒中中心識別后，往往需要手術(shù)治療。在當前疫情下，患者仍需通過我院急診三級篩查，若完全排除新型冠狀病毒感染，需按照胸痛、卒中收治流程及時收治。

5.2.1 胸痛中心：經(jīng)篩查或院內(nèi)專家會診，對疑似或確診感染者，由發(fā)熱門診接診，在發(fā)熱門診完成首份心電圖。如確診為STEMI，若發(fā)病在12小時以內(nèi)，首選在我院急診隔離病房二及或三級防護條件下進行溶栓治療，溶栓成功后入隔離病房觀察，后續(xù)如排除新冠肺炎，則轉(zhuǎn)入CCU進行后續(xù)治療。如確診為新冠肺炎，則轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院隔離病房進行后續(xù)治療。對于溶栓失敗或有溶栓禁忌癥的患者，由心血管、院感科專家評估風險，并于家屬溝通后決定可否行PCI，同時注意院感防控。對疑似或確診新冠肺炎合并非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，如不是缺血極高危，則均在隔離病房進行保守治療，必要時由心血管、院感專家評估手術(shù)指征。我院院內(nèi)相關(guān)專家會診后制定治療方案，因我院導管室不具備負壓條件，經(jīng)評估如有手術(shù)指征，由專人專車轉(zhuǎn)往具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，做好運送人員的個人防護和車輛終末消毒。我院跟蹤隨訪。

5.2.2 卒中中心：發(fā)熱門診篩查后，對高度疑似和確診新型冠狀病毒感染肺炎患者，由專用通道入急診科隔離病房治療。對該類患者，原則上不做神經(jīng)介入擇期手術(shù)。合并腦血管危重癥，如在院外發(fā)病，應轉(zhuǎn)運至衛(wèi)健委制定的定點醫(yī)院進行治療。如已在院內(nèi)就診，應及時隔離，固定專人處理，啟動院內(nèi)會診。應充分權(quán)衡患者手術(shù)獲益，對于重癥和危重癥新型冠狀病毒肺炎患者，原則上以治療肺炎為主。對于時間窗內(nèi)的腦卒中患者推薦靜脈溶栓治療。經(jīng)專家評定，如有手術(shù)指征，因我院無負壓手術(shù)等條件，如家屬愿意，可聯(lián)系上級醫(yī)院能否轉(zhuǎn)院進行進一步治療，并備案。

6 搶救區(qū) EICU

新型冠狀病毒肺炎疑似感染者、確診感染者因突發(fā)呼吸、心跳驟停急需心肺復蘇時，院外由出診醫(yī)生、院內(nèi)由搶救室團隊負責搶救。院內(nèi)搶救室設(shè)隔離搶救區(qū)，搶救人員著二級以上防護裝備，為防止插管、按壓過程中氣溶膠傳播，佩戴面屏，搶救完成后，患者入EICU隔離治療。所有醫(yī)務(wù)人員更換防護服，搶救室進行空氣消毒，嚴密跟蹤隨訪該患者，正確使用防護用品，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并盡可能減少隔離病房房門次數(shù)。

7 隔離病房

我院急診科適應疫情發(fā)展需求，專門設(shè)置獨立的隔離病房，含兩張床位，較為封閉并可對流通風，病房內(nèi)設(shè)清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)，中央空調(diào)關(guān)閉，獨立空調(diào)送風形成人為負壓。并配置搶救車、呼吸機等設(shè)備。

8 休息區(qū)

我院急診科工作區(qū)域與休息區(qū)域相隔稍遠，中間有雙向通道相連，目前在休息區(qū)入口處設(shè)置消毒區(qū)，由工作區(qū)入休息區(qū)時需在消毒區(qū)完成全身酒精噴灑，雙手及鞋底消毒方可入內(nèi)。每日休息區(qū)域消毒，嚴禁明火，分批次進餐，餐桌椅為獨立小桌椅，員工不面對面進食。每周更換床單被褥，由當班醫(yī)生或護士拆卸后消殺，并交由專人處理更換。盡最大可能保護休息區(qū)的清潔與安全。

9 結(jié)論

當前新型冠狀病毒肺炎疫情十分嚴峻，全國攻堅戰(zhàn)役已打響，筆者也隨醫(yī)院醫(yī)療隊奔赴武漢抗疫第一線。作為急診科醫(yī)務(wù)工作者，在當前疫情下，需深刻認識到急診是交叉感染高危區(qū)域，務(wù)必從組織流程上、具體工作中要把好這一關(guān)，確保醫(yī)護、患者的安全。這是阻止病毒院內(nèi)轉(zhuǎn)播的關(guān)鍵。