南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的風險成因與對策

張紅兵 王小穎

(1南京工程學院體育科學與工程研究所，江蘇 南京 211167；2南京航空航天大學經(jīng)濟與管理學院；3東南大學民生保障研究中心)

我國將進入“深度老齡化”社會，加快發(fā)展政府購買居家養(yǎng)老服務已成為破解我國老齡難題的重要戰(zhàn)略之一。但由于實踐過程中存在諸多不確定因素，且缺乏成熟有效的本土經(jīng)驗，導致購買服務績效難以保證，即政府在實施購買居家養(yǎng)老服務時也需要承擔一定風險〔1，2〕。據(jù)2018年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)，江蘇省南京市戶籍老人60歲以上有146.8萬人，占戶籍總?cè)丝诘?1%〔3〕，呈現(xiàn)深度老齡化社會特征。本文探討南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的風險成因與應對策略。

1 政府購買居家養(yǎng)老服務研究現(xiàn)狀

政府購買居家養(yǎng)老的風險研究方面，胡春艷等〔4〕從問責視角發(fā)現(xiàn)參與各方之間存在信息獲取有限參與能力缺失、購買方主體獨立性不夠、管理機制不完善、缺乏良好的互動機制等問題；倪東生等〔5〕認為政府購買養(yǎng)老服務缺乏專業(yè)性服務能力和服務內(nèi)容的供需平衡，此外，購買流程不規(guī)范、監(jiān)督體系不健全、行政干預過多等都會影響政府購買的效果；趙勇等〔6〕也提出購買過程中還存在不少難點，如現(xiàn)有養(yǎng)老服務體系尚不健全、信息不對稱等。當前研究大多根據(jù)現(xiàn)狀直接歸納風險問題和應對策略，缺失科學的研究方法和技術(shù)路線，且沒有體現(xiàn)居家養(yǎng)老這一特定服務的政府購買行為。

2 南京市政府購買居家養(yǎng)老服務實施現(xiàn)狀

在行業(yè)發(fā)展方面，南京市居家養(yǎng)老服務形成了服務供給、質(zhì)量評估、業(yè)務培訓等三大模塊。其中服務供給模塊主要依托社區(qū)資源，包括社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心、養(yǎng)老機構(gòu)及社區(qū)公共服務機構(gòu)等，為居家老人提供包括助行、助餐、助醫(yī)、助浴、助購、助潔、助急、助樂、護理等服務內(nèi)容的多元、專業(yè)的養(yǎng)老服務〔7〕。服務質(zhì)量評估由市、區(qū)民政部門牽頭，以招標形式確定第三方評估機構(gòu)，負責資質(zhì)評估、等級評定、質(zhì)量監(jiān)督等工作。業(yè)務培訓由市民政部門以招標方式確定第三方培訓機構(gòu)，定期對養(yǎng)護從業(yè)人員、管理人員開展培訓與考核。在行政架構(gòu)方面，市級層面設立負責研究、制定和部署老齡工作發(fā)展戰(zhàn)略及相關政策的老齡工作委員會，協(xié)調(diào)、推動老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的實施，同時，設立負責全市居家養(yǎng)老服務的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策落實、綜合協(xié)調(diào)等工作的市民政局〔8〕。區(qū)級層面的民政局具體負責所轄區(qū)域內(nèi)居家養(yǎng)老服務的開展，其下屬街道負責政府購買居家養(yǎng)老服務對象的初步評估與審核工作。

在具體操作方面，南京市政府于2013年頒布了《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》，辦法規(guī)定符合下列五項條件之一的具有南京常住戶籍的老年人，可申請政府購買居家養(yǎng)老服務〔9〕：①城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五?！比藛T；②低保及低保邊緣的老人；③經(jīng)濟困難的失能、半失能老人；④70周歲及以上的計生特扶老人；⑤百歲老人。詳細申請審批流程見圖1，通過審批的老人可以享受到政府購買的居家養(yǎng)老服務項目。

圖1 南京市政府購買居家養(yǎng)老服務申請審批流程

政府購買居家養(yǎng)老服務的主要承接主體是社會組織，政府在確定購買老人信息后，一般采用公開招標的形式選定提供服務的社會組織。截止2019年初，南京市共有3A以上等級社區(qū)居家養(yǎng)老中心509個。根據(jù)南京市首個養(yǎng)老服務設施布局規(guī)劃，預計至2020年底將實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務中心社區(qū)全覆蓋〔10〕，同時居家養(yǎng)老相關的配套設施正在逐步完善。南京市最早于2003年起開展政府購買居家養(yǎng)老服務的實踐，經(jīng)過十幾年的探索，政府購買居家養(yǎng)老服務這一服務提供模式得到了較大發(fā)展，但在運行過程中仍然存在著運行結(jié)構(gòu)不合理、運行規(guī)范不標準、運行質(zhì)量不達標等問題〔11〕，使得各參與方的利益與訴求難以實現(xiàn)。伴隨政府購買的全過程，每個環(huán)節(jié)都存在著潛在風險，不可避免地影響著政府購買居家養(yǎng)老服務的效果呈現(xiàn)〔12〕。綜上，系統(tǒng)識別政府購買居家養(yǎng)老過程中存在的潛在風險和研究風險成因，對于規(guī)范購買流程、提高財政資金使用效率、切實保障老年人權(quán)益有著重要意義。

3 研究方法與數(shù)據(jù)來源

風險識別是風險分析的基礎性工作，德爾菲法、頭腦風暴法、經(jīng)驗數(shù)據(jù)法、核對表法、情景分析法等都是常見的風險識別方法?？紤]到目前南京市政府購買居家養(yǎng)老服務發(fā)展尚不成熟、相關數(shù)據(jù)和案例難獲取，且對政府購買公共服務風險方面的學術(shù)研究較少，本文在訪談、政策分析的基礎上運用扎根理論，對政府購買居家養(yǎng)老服務的風險進行識別與分析。

3.1扎根理論及其適用性分析 扎根理論研究方法論最早由美國的格萊瑟和施特勞斯提出，產(chǎn)生于社會學領域〔13〕，在深入情景的基礎上收集數(shù)據(jù)和資料，提煉概念和范疇以挖掘、構(gòu)建新的理論。扎根理論應用的目的在于從理論視角描述產(chǎn)生現(xiàn)象的本質(zhì)和原因，從而建立出適用于資料的理論〔14〕。扎根理論適用于本文研究的原因有兩點：①既有研究大多基于現(xiàn)實情況與文獻綜述，總結(jié)政府購買居家養(yǎng)老過程中存在的問題并提出解決方法，缺乏對購買全過程風險的系統(tǒng)識別與研究，因而更適合采用構(gòu)建理論式的質(zhì)性研究方法；②政策文本與訪談資料是本文研究的一手資料，扎根理論具有文本分析的科學規(guī)范的操作流程〔15〕，有助于產(chǎn)生貼近現(xiàn)實且普適的理論。

3.2數(shù)據(jù)來源 扎根理論是基于定性資料構(gòu)建理論模型的一種研究方法〔16〕，為了降低定性研究的主觀性和提高理論構(gòu)建的科學性和穩(wěn)健性，本文從多種渠道收集研究資料，包括深度訪談、政策文件整理及期刊文獻。政策方面對2012年以來與居家養(yǎng)老實踐密切相關的政策文件進行了梳理(表1)，作為使用扎根理論的素材來源之一；此外，作者在2017年3～5月期間，與課題組成員先后共進行了十余次訪談，并將訪談錄音整理成文字，作為扎根素材的第二類來源。最后，選取與“政府購買公共服務風險”這一主題高度相關的核心期刊文章6篇，用作飽和度檢驗。

表1 南京市居家養(yǎng)老服務政策文件整理

續(xù)表1 南京市居家養(yǎng)老服務政策文件整理

在訪談設計方面，為獲得兼具全面性和客觀性的基礎資料，本文訪談對象的選取采用滾雪球的方式，識別相關參與方，經(jīng)征詢意愿后最終選定了行業(yè)協(xié)會、評估機構(gòu)、居家養(yǎng)老服務中心等四類訪談對象，其中居家養(yǎng)老服務中心5家，受訪者為各服務中心負責人；受訪專家學者兩位，分別來自某高校養(yǎng)老學院和南京市社會研究院；評估機構(gòu)兩家，受訪者為評估中心負責人；南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務協(xié)會，受訪者為協(xié)會會長。購買居家養(yǎng)老服務的核心參與方還有政府，但考慮到政府是這一操作模式的最終風險承擔者，為保證扎根資料的相對客觀性，暫不將政府方的訪談內(nèi)容納入資料范圍。

4 風險識別與成因分析

基于扎根理論實施步驟，對采集的文本進行開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，系統(tǒng)識別、分析政府購買居家養(yǎng)老全過程中的風險。開放式編碼需要對原始資料進行逐行逐句編號，這一階段的工作可以充分挖掘出政府購買居家養(yǎng)老的風險因素；主軸編碼將開放式編碼階段挖掘出的獨立范疇，按照潛在邏輯關系聯(lián)系起來，理清各個風險因素之間的邏輯關系，找出核心因素；選擇性編碼的目的是將所有范疇以故事線形式進行串聯(lián)，并通過主范疇的內(nèi)在邏輯架構(gòu)出政府購買居家養(yǎng)老服務風險的形成機制，在理論層面對方風險成因進行解釋。

4.1開放性編碼發(fā)掘風險因素 開放式編碼的過程需將資料打散、賦予概念再重新組合〔2,17〕：(1)對文本資料進行分解，將意思完整的句子或片段根據(jù)內(nèi)容分類貼上符合文本內(nèi)容的標簽(表2)；(2)通過分析、抽象、歸類標簽內(nèi)容，將標簽概念化；(3)將概念化的標簽內(nèi)容進一步分類、提煉為范疇(表3)。在開放性編碼階段，共分析標記出212個標簽，在此基礎上概括出96個概念并提煉出37個范疇。

表2 訪談文本貼標簽示例

表3 開放式編碼范疇化

4.2主軸編碼建立風險要素聯(lián)系 第一階段開放性編碼和主軸編碼的目的分別是盡可能多地發(fā)掘范疇和更好地發(fā)展主范疇。通過“因果條件、現(xiàn)象、行動/策略、脈絡、中介條件、結(jié)果”的典型模型分析各范疇之間的潛在邏輯關系，從而發(fā)展出主范疇和副范疇，其中副范疇的作用為幫助解釋和了解主范疇的〔18〕。 開放性編碼得出諸多風險因素，運用前述典范模型分析各風險因素之間的關系，找出主要風險因素。通過主軸譯碼共得出四個主范疇，分別是政府治理能力、社會組織服務能力、評估工作開展狀況和老年個體特征，以“社會服務組織能力”為例，因果條件為發(fā)展階段限制和缺乏經(jīng)驗借鑒，現(xiàn)象為定期培訓、社會組織評級、服務質(zhì)量評估，脈絡為服務人員專業(yè)性、服務隊伍穩(wěn)定性，行動/策略為社會組織服務能力，中介條件為培訓效果、服務可及性、服務人員待遇，結(jié)果為老人需求未滿足。

4.3選擇性編碼分析風險成因 選擇性編碼主要是運用發(fā)展出的主范疇結(jié)合所有資料去解釋現(xiàn)象，通過開展“故事線”的形式驗證主范疇的內(nèi)部關系和描繪整體行為現(xiàn)象〔19〕。這部分內(nèi)容對應風險成因，即用“故事線”的形式將所有風險因素串聯(lián)起來，解釋風險形成的原因。由主范疇形成的故事線概括為：南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的實施還在起步階段，政府為充分激活居家養(yǎng)老市場，通過補貼、稅收優(yōu)惠、獎勵等多項舉措，以吸引社會組織以較低門檻準入，導致部分社會組織參與動機不純、專業(yè)服務能力不能保證等問題頻發(fā)。又因為較難盈利、補貼較少等客觀因素，社會組織也很難組建穩(wěn)定、專業(yè)的居家養(yǎng)老服務人才隊伍，無法保證服務質(zhì)量。為對社會組織的參與行為進行規(guī)范管理，政府委托第三方評估機構(gòu)開展全過程各階段的評估工作，但由于居家養(yǎng)老服務很難做到過程監(jiān)督，且保證評估方式的科學性、評估人員的客觀性及評估結(jié)果的準確與公平的難度較高，導致監(jiān)督效力有限。同時，政府購買居家養(yǎng)老服務的全過程涉及多個參與主體，利益糾紛不可避免，從而引發(fā)道德問題〔2〕。針對上述問題，若政府不對市場加以引導和規(guī)范，社會組織之間將持續(xù)處于低水平競爭狀態(tài)，依舊無法提供專業(yè)化養(yǎng)老服務的能力，最終依舊無法滿足老人居家養(yǎng)老需求，養(yǎng)老市場也出現(xiàn)“虛假繁榮”態(tài)勢，政府公信力也將受損。根據(jù)故事線繪制得出政府購買居家養(yǎng)老服務的風險形成機制見圖2。

圖2 政府購買居家養(yǎng)老服務的風險成因

5 風險應對策略

本文第三部分分析了政府購買居家養(yǎng)老服務的風險成因，其中將政府治理能力、社會組織服務能力、評估工作狀況作為內(nèi)部風險因素，將老人個體特征作為外部風險因素，原因是前三類風險都可以通過提高管理水平等方式實現(xiàn)降低或規(guī)避，而老年人作為被服務對象，其自身因素所導致的風險不可避免。因此該部分將對前三類風險進行定性分析并提出對策。

5.1政府治理能力不足引起的風險 政府作為養(yǎng)老責任的重要承擔者，其綜合治理能力將直接影響居家養(yǎng)老服務的現(xiàn)實績效。在行政架構(gòu)方面，南京市級層面設立老齡工作委員會，負責對老齡事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略及重大政策進行研究、制定，進而協(xié)調(diào)、推動老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的實施。市、區(qū)民政局則負責政策的貫徹、實施進行落實。在實踐中，相關民政、公安、社保、衛(wèi)計等部門溝通不足，養(yǎng)老政策的實施績效也不佳。通過訪談可知，當前存在區(qū)級民政監(jiān)管不力、貫徹不力，導致政策標準與具體實施嚴重脫節(jié)。

為解決上述問題，需進一步完善居家養(yǎng)老服務體系，強化老齡委在組織體系中的牽頭作用，明確各相關部門在居家養(yǎng)老服務模式運轉(zhuǎn)中的角色、職責和參與方式，制定監(jiān)督和考核細則。在制定戰(zhàn)略規(guī)劃與政策時，應廣泛征集各方意見，尤其是一線從事養(yǎng)老工作的護理人員、管理人員等，以免出現(xiàn)頂層規(guī)劃與底層實踐的脫節(jié)、偏移等。

5.2社會組織服務能力有限引起的風險 社會組織提供居家養(yǎng)老服務的 形式為社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，即以較低價格提供一些基礎性服務的同時以政府補貼的形式獲取一定收入。當前，缺失專業(yè)的養(yǎng)護理人才是社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心面臨的突出問題，大多數(shù)僅能提供基礎性照料服務，服務質(zhì)量也難以保證，甚至因服務人員缺乏，只能用發(fā)放現(xiàn)金代替服務給老人，沒能從根本上滿足老人養(yǎng)老需求。

為解決上述問題，政府在招標階段就需要對各投標單位嚴格審查，制定科學、合理、適用的評標體系，避免出現(xiàn)中標單位缺乏實際服務能力的情況。此外，針對服務隊伍專業(yè)性、穩(wěn)定性差的問題，政府需從人才培養(yǎng)、人才激勵、人才保障三個方面著手，提高對居家養(yǎng)老服務中心的補貼力度〔20〕，以建立我市養(yǎng)老服務人才長效供應機制，形成涵蓋住房、養(yǎng)老、戶籍、人力資源和財政等全方位的居家養(yǎng)老服務從業(yè)人員社會保障體系，提升居家養(yǎng)老服務隊伍的穩(wěn)定性和專業(yè)化。

5.3評估工作失準引起的風險 評估工作作為一種監(jiān)管手段，把控著政府購買居家養(yǎng)老服務的各個環(huán)節(jié)。購買之前需要對申請人進行能力評估，購買時需要對社會組織等級進行評估，購買之后要對社會組織服務狀況進行評估，這類等一系列評估工作都由政府委托第三方評估單位實施。通過訪談發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有評估單位一般廣泛承接資質(zhì)范圍內(nèi)的各類評估工作，很少有單位僅從事養(yǎng)老方面的專業(yè)性評估，評估結(jié)果的可靠性難以保證。

將評估工作委托給有資質(zhì)的第三方，一定程度上可以保證評估工作的客觀性和科學性。但居家養(yǎng)老相關的評估有其特殊性和專業(yè)性，政府在選定第三方單位時應重點考察其評估經(jīng)驗，專業(yè)能力較強者可在后續(xù)招標中優(yōu)先考慮。另外，政府相關部門也應加強對評估單位的監(jiān)督，避免評估單位出現(xiàn)評估方式不合理、不適用，或者有意打壓某些社會組織、擾亂市場秩序的行為。一方面雖然威力避免影響公平客觀的評估結(jié)果，政府不宜過多干預評估過程，但是另一方面評估工作的監(jiān)督也需加強以避免評估單位的不公正操作。

綜上，政府購買居家養(yǎng)老服務是緩解養(yǎng)老形勢的試行方式，目前我國仍處于對這一方式的運用的初步探索階段。在實踐過程中，政府購買的諸多問題逐漸暴露，實施效果的不確定性較大，但學術(shù)領域?qū)@一現(xiàn)象的研究尚比較缺乏。本文基于深度訪談、政策分析和文獻閱讀三者運用扎根理論，重點將扎根理論的三階段編碼與本文風險研究的三個層次，即風險因素識別、風險因素關聯(lián)性分析和風險成因分析相對應，通過質(zhì)性研究方法對政府購買居家養(yǎng)老服務的風險進行全面研究，并針對政府治理能力、社會組織服務能力及評估工作三類風險提出具體應對策略，對保證南京市政府購買居家養(yǎng)老服務的實施效果具有重要參考意義。