新冠疫情下對醫(yī)學免疫學教學理念的思考①

邵 菁 汪長中 官 妍 吳大強 王 艷 汪本凡

(安徽中醫(yī)藥大學病原生物與免疫學教研室，合肥 230012)

醫(yī)學免疫學經(jīng)過多年的發(fā)展已經(jīng)逐漸成為一門涉及基礎生物學、臨床醫(yī)學等眾多領域的醫(yī)學專業(yè)基礎課，以人體為主要研究對象，通過研究免疫系統(tǒng)各個組成部分在免疫應答中的作用，為人類各種疾病的預防和治療提供理論依據(jù)。醫(yī)學免疫學具有較強的邏輯性和理論性，這既使學生的理解產(chǎn)生了一定的困難，也對授課教師提出了更高的要求。2019年12底至2020年1月初在我國武漢地區(qū)爆發(fā)的由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)所引起的新冠肺炎(COVID-19)不僅肆虐了整個荊楚大地，也給全國人民的生活帶來了難以估量的影響。嚴重的疫情迫使各高校紛紛采取了線上授課的方式以期減少疫情對教學所帶來的不利影響，筆者作為一名一線的高校教師也參與了所在高校的線上集體授課過程中。相比于傳統(tǒng)課堂教學來說，盡管筆者對線上教學模式還相對陌生，但經(jīng)過幾個月的教學磨合后，筆者不僅逐漸適應了這種教學方式，取得了一定的教學效果，而且也對疫情之下醫(yī)學免疫學的教學理念有了新的認識?，F(xiàn)將一些個人思考總結如下，供同仁們參考。

1 思考一：以新冠疫情為契機推進醫(yī)學免疫學的思政教育

為貫徹黨的十九大精神，進一步落實教育部關于加強《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實施綱要》的相關舉措，我校從2019年即著手開展了課程思政教學改革試點，目的是充分發(fā)揮課程、科研、文化、網(wǎng)絡等方面的育人功能，挖掘育人要素，完善育人機制，為構建“十大”育人體系打下牢固基礎。在這一重要舉措的指引下，筆者去年在所授班級的醫(yī)學免疫學課堂上也加大了相關正向引導，比如通過列舉國內(nèi)外近現(xiàn)代免疫學領域的大家事跡來激勵學生投身到祖國的醫(yī)學事業(yè)，通過深入分析三大專職抗原提呈細胞的分工，讓學生進一步懂得協(xié)同互助才能實現(xiàn)個人的理想和價值等。從課堂教學和課后反饋情況來看，筆者發(fā)現(xiàn)不同的引導事例對不同的學生在不同的學習階段(狀態(tài)下)有不同程度的影響，即學生在沒有切身感受的情況下很難產(chǎn)生普遍共鳴。

然而在過去的3個多月內(nèi)，新冠疫情對每一位中國醫(yī)學生來說都是難以忘懷的，這種感受要遠比課堂上的任何例子都來得直接而又深刻。雖然我們的國家和人民在與疫情的斗爭中取得了階段性的成果，但是如何結合醫(yī)學免疫學課程本身，在撫慰這次疫情對學生心靈造成沖擊和傷痛的同時，更能進一步堅定學生對醫(yī)學專業(yè)和在國家危難時刻敢于做“逆行”的白衣戰(zhàn)士的信心，筆者認為這將是醫(yī)學免疫學課程思政教育的重要契機。3月2日的第一次醫(yī)學免疫學線上授課中，盡管當時的網(wǎng)絡由于大規(guī)模的線上教學有些不夠通暢，但當筆者在話筒里講述著1～2月份全國各地醫(yī)護工作者“舍小家顧大家”馳援湖北、辛勤奮戰(zhàn)在抗疫一線拯救生命的真實故事時，隔著屏幕筆者能感受到同學們對自己醫(yī)學專業(yè)的無限自豪感和對守護人民健康的白衣天使發(fā)自肺腑的崇敬之情。筆者認為，新冠疫情這一特殊的突發(fā)公共安全事件使我們的同學第一次深刻體會到自身的醫(yī)學使命，對絕大多數(shù)同學來說，這可能也是第一次將自己的專業(yè)與人民的健康事業(yè)緊密聯(lián)系起來，畢竟我們國家上一次經(jīng)歷如此大范圍的突發(fā)公共安全事件(即2002冬季～2003春季的非典疫情)距今已有17年。盡管此次新冠疫情從醫(yī)學和人文關懷的角度對醫(yī)學生已經(jīng)有很好的啟發(fā)意義，但是筆者認為，對于包括筆者在內(nèi)的廣大醫(yī)學免疫學授課教師來說，我們還需要提高站位，從一個更廣闊更長遠的國家戰(zhàn)略角度來看待這次疫情所提供的思政教育機會。

2012年11月中共十八大向全黨明確提出“命運共同體”的人類社會新理念，這一創(chuàng)新理念的提出在貿(mào)易保護主義籠罩的世界范圍內(nèi)讓世界人民看到了中國的博大胸懷和大國擔當。2020年3月11日晚，當世衛(wèi)組織總干事譚德塞在日內(nèi)瓦的新聞發(fā)布會上宣布新冠肺炎疫情已經(jīng)構成全球性大流行時，全世界早已真真切切地看到了中國是如何踐行“人類命運共同體”的理念。正如新冠疫情所引發(fā)的大流行需要全世界所有的國家共同應對一樣，面對抗原入侵宿主也需要機體所有的免疫器官、細胞、分子共同參與，構建起“宿主免疫共同體”。新冠疫情讓世界理解了“人類命運共同體”的重要意義，筆者也在線上教學中不斷地強調(diào)“宿主免疫共同體”的重要性。通過這一教學理念的改變，筆者發(fā)現(xiàn)我們的同學不僅對國家大戰(zhàn)略有了更濃厚的興趣，而且對宿主免疫也有了更深刻的認識。

2 思考二：以新冠疫情為契機推進醫(yī)學免疫學與醫(yī)學微生物學的交叉融通

在國內(nèi)教學中，醫(yī)學免疫學與醫(yī)學微生物已經(jīng)相互獨立很多年，教材也早已分開編寫，即便是在諸如《醫(yī)學免疫學與病原生物學》等相關教材中，二者也是分開編寫，自成體系。與此不同的是，雖然我們可以查閱到大量免疫學的國外專著，但是卻沒有醫(yī)學免疫學的獨立教材，相關內(nèi)容往往包含在醫(yī)學微生物學內(nèi)容之中，隨便翻開一本書名帶有MedicalMicrobiology字樣的英文教材，我們都可以從中找到章節(jié)不等的醫(yī)學免疫學相關內(nèi)容。這樣的現(xiàn)象可能與醫(yī)學免疫學脫胎于醫(yī)學微生物有關，不過此次疫情倒是讓筆者對這個問題有了新的認識。

如果要聯(lián)系此次疫情來分析宿主免疫系統(tǒng)所做出的反應，則自然不能離開對新冠病毒抗原的介紹。雖然幾乎所有的醫(yī)學免疫學教材中都把抗原作為單獨一章重點介紹，但本章上完后，筆者發(fā)現(xiàn)學生問的最多的一個問題卻是：抗原到底長什么樣？這里僅以本校選用的劉文泰主編的《醫(yī)學免疫學》教材為例，在第三章病原相關分子模式與抗原中，被歸于抗原范疇的物質(zhì)僅是名字就多達幾十種，有叫某某蛋白，也有叫某某病原體代謝產(chǎn)物等。細想一下，對于從未接觸過這些物質(zhì)的學生來說，確實很難將這么多物質(zhì)與抗原概念聯(lián)系起來。根據(jù)筆者長期觀察發(fā)現(xiàn)，學生對抗原這種抽象概念的理解必須基于一個實體化的物質(zhì)，使概念性的文字能夠在實體化的物質(zhì)上找到對應的具體結構或組成。從這個角度來說，也就不難理解為何國外教材會將醫(yī)學免疫學內(nèi)容穿插在醫(yī)學微生物學中。可以說，醫(yī)學微生物學中講解的病原體就是醫(yī)學免疫學里對于學生來說很重要的“實體化的物質(zhì)”。雖然課時有限，但筆者在講解抗原相關內(nèi)容時通過新冠病毒顯微照片，利用約10 min介紹了病毒的基本結構，并進一步通過陳薇院士目前所研發(fā)的針對新冠病毒S蛋白的腺病毒載體疫苗，將S蛋白與學生腦海中的抗原概念聯(lián)系起來。從課后反饋情況看，相比于抗原的抽象介紹，聯(lián)系具體病毒的具體成分大大增強了學生對理解抗原相關知識的信心。由于本學期授課班級均在上學期學習過醫(yī)學微生物學，因此通過抗原一章與病原微生物學的交叉融通，不僅幫助學生溫習了病毒相關內(nèi)容，還有效加強了學生對抗原的深入理解。受限于課時，筆者未全程將醫(yī)學免疫學與醫(yī)學微生物學進行交叉融通，但是筆者認為今后無論是在醫(yī)學免疫學、醫(yī)學微生物學，還是在醫(yī)學免疫學與微生物學等課程的講解中，都應將二者有機結合起來講解。從醫(yī)學免疫學的角度來說，這樣的交叉方式可將抽象的免疫學概念與具體的醫(yī)學對象聯(lián)系起來，有利于學生理解免疫學的相關結構和概念；而從醫(yī)學微生物的角度來說，這樣的交叉講解可展示具體病原體與宿主免疫之間的關系，有利于學生理解免疫的相關功能。

3 思考三：以新冠疫情為契機推進免疫整體防御觀的構建

既然我們將宿主免疫看成是一個“共同體”，就應該讓學生對宿主免疫的防御有個整體認識。具體來說，免疫的整體防御觀包括兩個層面(圖1)，即物質(zhì)層面上免疫細胞與免疫分子之間的相互協(xié)調(diào)(由于免疫器官是由免疫細胞構成，故不做討論)，以及功能層面上固有免疫與適應性免疫之間的相互協(xié)調(diào)。其中免疫細胞和免疫分子既相互獨立發(fā)揮作用，彼此之間又相互依賴，二者的獨立性好理解，而二者的依賴性則需要深入分析。比如筆者在講授免疫分子分類時指出，無論分泌型還是膜型免疫分子的產(chǎn)生不僅與免疫細胞密切相關，而且二者還能直接/間接作用于免疫細胞，典型例子如活化T細胞分泌的IL-2可以再作用于其自身，進而促進活化T細胞的增殖。

對于固有/適應性免疫之間的關系，應該是學生在學習課程中需要著重掌握的內(nèi)容，這不僅有助于理解免疫的整體防御觀，而且有利于學生今后能有意識對患者抵抗力進行全面而又實時的評估。事實上，通過此次疫情，我們可以發(fā)現(xiàn)一線醫(yī)護人員在擬定具體救治方案時都要對患者的免疫力做全面的考慮。筆者在授課過程中也在多個場合強調(diào)：固有/適應性免疫之間的平衡牽涉到免疫應答范圍和強度的平衡，這在此次疫情中也體現(xiàn)得淋漓盡致。比如重癥患者往往既有咳嗽、胸痛、呼吸困難等局部癥狀，也有高燒、食欲不振、精神萎靡等全身性癥狀，這說明這些患者體內(nèi)不僅同時存在局部和全身性免疫應答，而且應答水平較高；但某些(早期)無癥狀感染者卻沒有典型癥狀，如果不檢測核酸，往往和健康人難以區(qū)別，這說明這些人群體內(nèi)免疫應答水平很低，甚至僅從外觀很難察覺。

盡管流行性感冒對同學們來說很常見，很多人都有切身體會，而且此次新冠病毒也屬于流感病毒，早期的很多癥狀與普通感冒無異，但是筆者在線上教學過程仍能感受到，相同的癥狀特點分析卻產(chǎn)生了不同的認識效果。顯然在新冠疫情這一特殊背景下，由于舉國的關注使得同學們在聆聽近乎相同的內(nèi)容時卻有了不同的感受。在學生對免疫整體防御觀認識更為清晰和立體的同時，筆者認為在今后若干年之內(nèi)，免疫學的教學重點仍應該緊緊圍繞此次突發(fā)的公共安全事件展開，唯有如此，學生的感受才有共鳴，理解才更深刻。

4 思考四：以新冠疫情為契機推進中西醫(yī)對免疫認識的相互融合

雖然現(xiàn)代免疫學起源于西方，但中醫(yī)早在先秦時期的醫(yī)藥典籍中就記載了樸素的免疫學思想，如《素問遺篇·刺法論》中有“正氣存內(nèi)，邪不可干”。雖然中西醫(yī)對免疫認識的出發(fā)點有所不同，如西醫(yī)強調(diào)靶點的精準性，而中醫(yī)更看重牽一發(fā)而動全身。但在此次疫情中，我們看到了中西醫(yī)聯(lián)合治療方案所發(fā)揮的關鍵作用，其中如連花清瘟膠囊等一批中藥抗病毒藥物更是走出了國門，走向了世界抗疫前線。

有了學生的關注，也就有了上課的思想準備。筆者在這次線上教學中，以自身研究領域為例，結合一些文獻談了中西醫(yī)對新冠肺炎繼發(fā)真菌感染下宿主免疫的認識及潛在的治療藥物[1,2]。經(jīng)過多年的教學，筆者發(fā)現(xiàn)，由于本校是中醫(yī)藥類大學， 所以很

圖1 免疫的整體防御觀示意圖Fig.1 Diagram of holistic view of immune defense

多同學不太能理解為何大一大二期間穿插較多的西醫(yī)課程，比如醫(yī)學免疫學，這也是限制上課效率的原因之一?；诖舜沃形麽t(yī)聯(lián)手控制新冠疫情的大背景，筆者在線上教學的過程中多次強調(diào)，中西醫(yī)對免疫認識的相互融合既是人類健康的福音，也是構建“人類命運共同體”的重要一環(huán)。中醫(yī)專業(yè)的醫(yī)學生肩負著傳播中醫(yī)藥文化和理念的責任，只有掌握醫(yī)學免疫學等現(xiàn)代西方醫(yī)學知識，才能做好中醫(yī)文化的傳播和建設。雖然筆者有較濃厚的西方醫(yī)學背景，但此次疫情之下的線上教學過程中，筆者也開始更多地從中醫(yī)角度看待傳統(tǒng)的免疫學教學，既完善了教學內(nèi)容，也豐富了學生的知識。

5 展望

此次新冠疫情突如其來，而線上教學又有別于傳統(tǒng)課堂教學，加上課時和通訊設備等限制因素，筆者未能把本文的全部思考都付諸實踐。但通過一些教學理念的轉(zhuǎn)變，筆者欣喜地發(fā)現(xiàn)學生有了更高的學習積極性和求知欲。面對突發(fā)的疫情，同學們不僅沒有表現(xiàn)出過多的慌亂和迷茫，反而在疫情中更加努力思考，在居家隔離中更加勤奮學習醫(yī)學知識，有一種向一線醫(yī)護工作者看齊的良好精神面貌。事實上，此次疫情中大部分一線醫(yī)療工作者都是80后和90后。相信在不久的將來，00后醫(yī)學本科生們必定能接過前輩的旗幟；而作為一名普通的醫(yī)學免疫學授課教師，也將為我國的醫(yī)學教育事業(yè)繼續(xù)努力奮斗。