老年髖部骨折患者心理評估及持續(xù)性康復(fù)對患者術(shù)后心理、關(guān)節(jié)功能的影響

延靖蕾 付瑩 侯艷 林卉云 軒玉宏 (承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

髖部骨折是指股骨轉(zhuǎn)子與股骨頸間的骨折，該類骨折好發(fā)于老年人群，隨著老年化程度的加劇，髖部骨折發(fā)生率也不斷增加〔1〕。由于老年髖部骨折患者致殘率及致死率均較高，對老年髖部骨折患者預(yù)后、生存質(zhì)量及生命安全均構(gòu)成嚴重威脅〔2,3〕。近幾年臨床對老年髖部骨折多主張行手術(shù)治療，該治療方式不僅能讓患者早日下床活動，同時還能減少并發(fā)癥發(fā)生率和致死率〔4〕。研究報道〔5〕，髖部骨折患者肢體功能恢復(fù)不僅依賴于手術(shù)治療，同時還需術(shù)后持續(xù)且正常的功能鍛煉。加上老年髖部骨折患者受到行動障礙、疼痛、手術(shù)及預(yù)后效果的影響，較易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者手術(shù)后抑郁發(fā)生率為9%～47%，而術(shù)后抑郁情緒對患者軀體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善產(chǎn)生直接影響〔7〕。目前國外學者非常重視老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)，而國內(nèi)多采取手術(shù)治療，但較易忽略患者術(shù)后心理和功能康復(fù)〔8〕。本研究探討心理評估及持續(xù)性康復(fù)對老年髖部骨折患者術(shù)后心理情緒及關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為提高老年髖部骨折患者手術(shù)治療效果及改善不良情緒提供參考意見。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月承德市中心醫(yī)院收治的108例老年髖部骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組(54例)和干預(yù)組(54例)。常規(guī)組中男32例，女22例，年齡60～79歲，平均年齡(68.9±3.0)歲，手術(shù)方式包括股骨頭或關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，內(nèi)固定手術(shù)13例，外支架固定術(shù)11例；干預(yù)組男36例，女18例，年齡62～78歲，平均年齡(68.6±3.3)歲，手術(shù)方式包括股骨頭或關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，內(nèi)固定手術(shù)12例，外支架固定術(shù)10例。對比兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行對比分析

1.2納入和排除標準 納入標準：所有患者有明確外傷史，入院后均經(jīng)相關(guān)影像學檢查確診，患者及其家屬均自愿填寫相關(guān)調(diào)查問卷。排除標準：合并嚴重心腦肝腎等臟器功能異常，嚴重精神障礙或意識障礙，生命體征不穩(wěn)定、精神異常、意識障礙，不愿完成相關(guān)調(diào)查問卷。

1.3方法 常規(guī)組采取常規(guī)康復(fù)護理，包括日常活動鍛煉、飲食指導(dǎo)和定期來院復(fù)診等。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采取心理評估指導(dǎo)聯(lián)合持續(xù)康復(fù)護理：(1)心理評估指導(dǎo)：①成立心理評估指導(dǎo)小組：首先科室成立心理評估指導(dǎo)小組，組員由護理技術(shù)扎實的護理人員與有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生組成，組長由護士長擔任，小組對于年齡>60歲的老年患者心理進行評估，包括收集患者資料、訪談、行為觀察，對患者骨折后心理情緒進行全面了解，根據(jù)患者心理情況予以針對性心理指導(dǎo)。②心理指導(dǎo)：自怨自艾型心理障礙患者表現(xiàn)為沮喪、消極、對病情悲觀失望，缺乏信心和主見，對于該類患者護理人員需主動與其交流，用親切的問候和友善的微笑去感化患者，介紹成功的案例，告知家屬多予以患者安慰和鼓勵，提高其治療依從性；服藥依賴型心理障礙患者表現(xiàn)為聽天由命，隨遇而安，整天與床為伴，主觀能動性較差，對于該類患者護理人員主要予以行為療法，通過觀看錄像、圖片和示范，指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，制定日常鍛煉量表，監(jiān)督患者落實鍛煉目標；怨天尤人型心理障礙患者表現(xiàn)為焦慮不安和煩躁，與家人關(guān)系緊張，較易發(fā)怒，對于該類患者護理人員需無條件關(guān)心和尊重患者，理解和同情患者焦慮不安的情緒，用自己的言行去引導(dǎo)和安慰患者，在病情允許的條件下予以患者充分的自由空間。(2)持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)：①評估病情:首先對患者進行全面評估，根據(jù)患者實際情況制定康復(fù)計劃，康復(fù)鍛煉以主動參與、持之以恒和循序漸進為原則，內(nèi)容涉及關(guān)節(jié)活動、肌力訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、負重訓(xùn)練和生活能力訓(xùn)練等，持續(xù)康復(fù)鍛煉3個月。②康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天待患者清醒后，護理人員鼓勵患者進行踝部和小腿自主運動，腓腸肌和股四頭肌收縮活動，術(shù)后第2天在前天基礎(chǔ)上加強患側(cè)肢膝、髖關(guān)節(jié)被動練習，每次10～30 min；術(shù)后第3天在可在床上進行膝關(guān)節(jié)屈伸運動，避免關(guān)節(jié)僵硬、下肢水腫和靜脈血栓形成；術(shù)后第4天進行內(nèi)收肌和臀中肌長收縮練習，對于髖關(guān)節(jié)置換者可將床頭搖高至坐位，屈曲髖部45～60°；術(shù)后第5天進行站立練習；術(shù)后第6天進行站立平衡、站立位抬腿、外展、后伸訓(xùn)練，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者在助行器協(xié)助下進行行走練習；術(shù)后第2周重復(fù)和強化關(guān)節(jié)與肌力訓(xùn)練；功能練習量以患者耐受力決定，以不影響休息和不勞累為宜。

1.4觀察指標 (1)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔9〕：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分法評估患者術(shù)后1、3、6個月關(guān)節(jié)功能情況，內(nèi)容主要為髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度和功能等，總分為100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越佳。(2)住院時間和骨折愈合時間：記錄并比較不同組患者住院時間和骨折愈合時間。(3)采用Zung焦慮量表(SAS)和Zung抑郁自評量表(SDS)分別評估患者護理前后焦慮和抑郁情緒，SDS和SAS評分量表均包含20個項目，使用4級評分法，很少或沒有時間計為1分、少部分時間計為2分、相當多時間計為3分、絕大部分或全部時間計為4分，將所有項目的評分相加得粗評分，標準分為粗分×1.25后取整數(shù)部分，SDS和SAS分界值為分別53和50分，評分越高表示焦慮和抑郁越嚴重〔10〕。(4)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的生活質(zhì)量測定量表(WHO QOL-BREF)對患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量進行評估，內(nèi)容包括心理、生理、環(huán)境和社會關(guān)系等，共19項，各項評分為(0～5)分，評分越高表示術(shù)后生活質(zhì)量越佳。(5)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥主要為便秘、切口感染和深靜脈血栓等。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS21.0軟件進行LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 與常規(guī)組比較，干預(yù)組術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分)

2.2患者住院時間和骨折愈合時間比較 干預(yù)組住院時間〔(12.97±2.42)d vs(16.53±3.32)d〕和骨折愈合時間〔(12.02±1.22)d vs(19.00±1.55)d〕均明顯短于常規(guī)組(t住院時間=6.368，P=0.000；t骨折愈合時間=26.003，P=0.000)。

2.3患者護理前后SAS和SDS評分比較 與護理前比較，兩組護理后SAS和SDS評分均明顯降低(P>0.05)；護理后，與常規(guī)組比較，干預(yù)組SAS和SDS評分明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后SAS和SDS評分比較分)

2.4患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 與常規(guī)組比較，干預(yù)組術(shù)后心理、生理、環(huán)境和社會關(guān)系等生活質(zhì)量評分均明顯增加(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理后生活質(zhì)量評分比較分)

2.5患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=54〕

3 討 論

髖部骨折后需積極采取手術(shù)治療，目的在于使患者盡早活動，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后生存質(zhì)量，減少死亡率〔11〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折的重要手術(shù)術(shù)式，被廣泛用于臨床。雖然手術(shù)治療能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，然而有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年髖部骨折患者術(shù)后4～12個月髖關(guān)節(jié)和日?；顒幽芰o法恢復(fù)至正常水平〔12,13〕。鑒于此，臨床加強老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后心理護理和康復(fù)指導(dǎo)非常必要。王丹等〔14〕研究報道，全面護理能有效改善髖部骨折患者圍術(shù)期指標，緩解其焦慮和抑郁情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并提升護理服務(wù)滿意度。

肢體功能恢復(fù)需要一個漫長的過程，而術(shù)后持續(xù)且有效的康復(fù)鍛煉能恢復(fù)機體協(xié)同性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使肢體恢復(fù)至最佳狀態(tài)〔15〕。本研究比較心理評估及持續(xù)性康復(fù)與常規(guī)護理在老年髖部骨折患者術(shù)后心理情緒和關(guān)節(jié)功能中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示心理指導(dǎo)和持續(xù)康復(fù)鍛煉能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、改善其預(yù)后生活質(zhì)量、縮短住院時間并加速骨折愈合，得出該結(jié)果的可能原因為心理疏導(dǎo)和持續(xù)康復(fù)鍛煉始終貫穿于院內(nèi)和院外治療，其核心在于關(guān)節(jié)和肢體功能恢復(fù)鍛煉及心理康復(fù)，包括住院初期進行被動鍛煉，住院終末期或出院后進行主動鍛煉。

臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者均有一定程度的心理障礙，加上骨折術(shù)后出現(xiàn)的畸形、疼痛和肢體功能障礙會進一步加重患者不良心理情緒，而焦慮和抑郁等不良心理情緒也會導(dǎo)致病情加重，并對術(shù)后療效和預(yù)后帶來嚴重影響〔16〕?，F(xiàn)代醫(yī)學研究報道，焦慮患者機體內(nèi)往往會出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，其中P物質(zhì)和5-羥色胺物質(zhì)不但是強烈的致痛物質(zhì)，同時還參與焦慮不良情緒的發(fā)生〔17〕。所以臨床對骨折患者采取積極的心理評估和對應(yīng)護理非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果提示加強心理指導(dǎo)更有助于改善患者術(shù)后不良心理情緒，使患者愿意積極配合治療，從而提高患者治療效果。

雖然多數(shù)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后癥狀得到有效改善，但因長期臥床且機體功能衰退，較易發(fā)生術(shù)后感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，這對患者術(shù)后康復(fù)帶來不良影響〔18〕。本研究結(jié)果提示心理指導(dǎo)和持續(xù)性康復(fù)鍛煉能降低老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其可能原因為持續(xù)康復(fù)鍛煉能促進患者術(shù)后肢體靜脈回流并改善肢體腫脹度，而積極的心理指導(dǎo)和暗示能避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及促進患者早日恢復(fù)。上述研究結(jié)果與邊蘭萍等〔19〕和邢清等〔20〕等研究報道相類似。

綜上所述，心理評估及持續(xù)性康復(fù)在老年髖部骨折患者中護理效果良好，不僅能有效改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，同時還能減輕術(shù)后不良心理情緒和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。