運用模糊數(shù)學判定與成功老齡化相關(guān)的嚴重疾病

龔杰 蒲芳芳 楊珉 蔣寶泉 柳園 孫建琴 陳怡 朱慧蓮 張堅 胡雯 黃承鈺

(1四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川大學華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；2四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科；3 陸軍特色醫(yī)學中心營養(yǎng)科；4復(fù)旦大學華東醫(yī)院營養(yǎng)科；5成都軍區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科；6中山大學公共衛(wèi)生學院；7中國疾控中心營養(yǎng)與健康所)

目前全球老齡化進程加速〔1〕。據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計，2015年60歲及以上老年人達9億，預(yù)計在2050年將增加至21億〔2〕。根據(jù)全國老齡辦最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2017年底，全國60歲以上老年人口達2.41億，占總?cè)丝诒戎氐?7.3%；到2050年前后，老年人口將達到近5億，約占總?cè)丝诒戎氐?0%，人口老齡化將給社會與家庭帶來嚴峻挑戰(zhàn)。在《中國老年人膳食指南》中明確提出，老年人要“做到成功老齡化”〔3〕，如何促進老年人成功老齡化(SA)已成為目前醫(yī)學研究和人口學研究的熱點問題。

SA最早由Havighurst〔4〕提出，主要指與增齡相關(guān)的功能狀況無改變或改變甚微、認知功能良好、身心健康的一種狀態(tài)〔5,6〕。隨著人類對健康定義的轉(zhuǎn)變，SA的評價模型也在逐漸完善。Depp等〔7〕在對以往SA判別標準進行總結(jié)分析時發(fā)現(xiàn)，生理功能(90%)是首要評價維度，生理功能低下則出現(xiàn)疾病或殘疾。SA的首要條件是沒有嚴重疾病與殘疾，這里的“殘疾”可由日常生活能力(ADL)量表進行評價，而“嚴重疾病”卻無法界定。故本文旨在找出影響SA的嚴重疾病，確定其種類及病種。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過以下五種方法確定可能影響SA的嚴重疾病。

1.1.1查詢文件 從中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》〔8〕文件中列出老年人常見疾病。

1.1.2五大城市老年營養(yǎng)風險篩查 2012年由經(jīng)培訓的醫(yī)務(wù)人員和在校醫(yī)學生按2∶2∶6的比例對在上海、北京、廣州、成都、重慶五大城市養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院三類機構(gòu)就診或住院、年齡在65歲以上且至少診斷有一種疾病的老年人進行營養(yǎng)風險篩查，包括個人基本情況、營養(yǎng)狀況、ADL、疾病等信息。詳細現(xiàn)場調(diào)查設(shè)計和實施見課題組前期研究〔9〕。調(diào)查對象共5 936例，其中日常生活基本或勉強能自理的老人共5 170人(ADL>60分為4 855人，40分≤ADL≤60分為315人)； 日常生活部分或完全依賴的老人共766人(20分≤ADL≤39分為269人，ADL<20分為497人)。共調(diào)查9大系統(tǒng)共26種疾病，本文將與“低日常ADL(ADL<40分)” 相關(guān)的疾病在本調(diào)查中視為“嚴重疾病”。

1.1.3SA相關(guān)文獻分析 從中國知網(wǎng)與Pubmed數(shù)據(jù)庫以“successful aging”“成功老齡化”為主要檢索詞檢索國內(nèi)外有關(guān)SA相關(guān)綜述類文獻提取明確提及的“嚴重疾病”。

1.1.4專家評分 運用Delphi法〔10〕進行專家評分，流程如下：

1.1.4.1建立專家小組 分別邀請18位資深專家，其中臨床醫(yī)學專家7人、臨床營養(yǎng)和老年營養(yǎng)專家8人、公共營養(yǎng)專家3人，組成專家評分小組。

1.1.4.2制作專家評分表 查閱我國《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中所規(guī)定的“重大疾病”(A)、利用我國五城市老年營養(yǎng)風險篩查的資料，找出與“日常生活依賴”(ADL<40分)有顯著相關(guān)的疾病(B)；查閱國內(nèi)外有關(guān)“成功老齡化”文獻資料中列出的嚴重疾病(C)將上述信息列表發(fā)給所有專家作為參考依據(jù)。

1.1.4.3專家評分 專家結(jié)合上述參考證據(jù)及自己的工作經(jīng)驗填寫專家打分表，對某種疾病是否為“影響SA的嚴重疾病”做出判斷，并在0～10分(不是～是嚴重疾病)之間給出分值。第一輪專家打分表最低評分≥6分的疾病將不參與第二輪評分，直接進入結(jié)果統(tǒng)計環(huán)節(jié)，其余疾病根據(jù)專家反饋意見進行修改形成第二輪專家打分表，繼續(xù)評分。

1.1.4.4結(jié)果統(tǒng)計 兩輪專家打分表最低評分≥6分的疾病視為嚴重疾病(Y)，第二輪評分均值≥6分而最低評分<6分的疾病視為可能嚴重疾病(P)，第二輪均值<6分的疾病視為不是嚴重疾病(N)。

1.1.5用模糊數(shù)學法〔11〕確定嚴重疾病 每種疾病均有上述四個證據(jù)，經(jīng)課題小組討論，設(shè)保險規(guī)定資料=A，五城市調(diào)查資料=B，SA相關(guān)文獻資料=C，專家評分=D，再分別賦予權(quán)重A=0.3，B=0.3，C=0.2，D=0.2。如果疾病來源于A、B、C項證據(jù)，則每項證據(jù)項得分為1，反之為0；如果疾病來源于D項證據(jù)，“嚴重疾病”Y=1，“可能嚴重疾病”P=0.6，“不是嚴重疾病”N=0。再將每項證據(jù)得分乘以其權(quán)重，最后計算四項綜合評價得分，如果得分≥0.6分，即視為嚴重疾病。

1.2質(zhì)量控制 ①文獻資料為雙人查找，研究方法結(jié)果經(jīng)課題小組多次討論后最終確定與SA相關(guān)的嚴重疾病。②為保證Delphi法結(jié)果的可靠性，參與專家打分表的專家獨立打分，專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只與調(diào)查人員發(fā)生聯(lián)系。向?qū)＜疫M行第一輪反饋時，只給出總體結(jié)果，不說明專家姓名。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家評分計算算術(shù)均數(shù)(x)與最小值(即最低評分)；對于ADL評分分級定性資料行秩和檢驗。文中所涉及的界值均以6分或0.6(即總分的60%)為衡量標準，均值≥界值被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療保險文件中有關(guān)重大疾病的規(guī)定 《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中包含的“重大疾病”〔8〕有惡性腫瘤、冠心病、心肌梗死、帕金森病、癱瘓等12種。

2.2五城市老年營養(yǎng)風險篩查資料分析結(jié)果 10種疾病的老年人ADL值顯著低于無該疾病的老年人(P<0.05,P<0.001)。見表1。

表1 五城市老年營養(yǎng)風險篩查資料中與殘疾相關(guān)疾病

2.3有關(guān)SA文獻中明確的“嚴重疾病” 國內(nèi)外文獻資料中列出與SA相關(guān)的嚴重疾病有24種：惡性腫瘤〔12,13〕、高脂血癥〔14〕、高血壓〔14〕、冠心病〔12,13〕、心肌梗死〔12,13〕、腦卒中〔14,15〕、風濕性心臟病〔12,13〕、肺結(jié)核〔12,16〕、慢性阻塞性肺疾病〔12,17〕、哮喘〔12,17〕、肺炎〔12〕、糖尿病〔7,12～14,17〕、骨質(zhì)疏松〔15〕、胃炎或胃潰瘍〔12,14〕、肝硬化(肝功能失代償期)〔12,15〕、慢性腎炎〔12〕、老年癡呆〔7,14,16〕、帕金森病〔7,14〕、抑郁/焦慮〔7,13,14,17〕、骨關(guān)節(jié)炎〔7,12,14,17〕、類風濕關(guān)節(jié)炎〔7,12,17〕、雙耳失聰或雙目失明或失語〔7,12,14,17〕、癱瘓〔7〕、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良〔12,14〕。

2.4專家打分法判斷“嚴重疾病” 第一輪 18位專家、第二輪17位專家對49種疾病進行評分，兩輪評分匯總結(jié)果見表2，顯示“嚴重疾病”有9種，“可能嚴重疾病”為14種。

2.5模糊綜合評價法確定“嚴重疾病” 采用模糊綜合評價法根據(jù)A、B、C、D項結(jié)合既定權(quán)重計算得出綜合評分≥0.6的疾病有：冠心病，心肌梗死，腦卒中，肝硬化(肝功能失代償期)，慢性腎功能不全尿毒癥期，老年癡呆，帕金森病，雙耳失聰、雙目失明、失語，癱瘓，惡性腫瘤(食管癌、原發(fā)性肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌)。見表2。

表2 影響SA的嚴重疾病界定情況

續(xù)表2 影響成功老齡化的嚴重疾病界定情況

3 討 論

隨著人口的老齡化進程加速，伴隨而來的是老年相關(guān)疾病如心腦血管疾病、腫瘤、自身免疫性疾病等的高發(fā)，SA已經(jīng)成為研究熱點。其評判標準的首要條件是沒有嚴重疾病與殘疾〔7〕，而關(guān)于“嚴重疾病”還沒有明確的標準。例如， Rowe等〔6〕將SA的評價標準之一為沒有疾病或疾病發(fā)生率極低； Strawbridge等〔18〕將標準拓寬為無慢性疾病及低患病風險，Pruchno等〔19〕規(guī)定SA不合并慢性疾病，Jang等〔20〕評判SA為不超過2種以上慢性疾??； Arias-Merino等〔15〕定義為沒有高死亡風險疾病。但是，上述專家學者都沒有定義出對SA存在較大影響的嚴重疾病具體種類。

根據(jù)本研究結(jié)果，對于老年人群，沒有冠心病、心肌梗死、腦卒中、肝硬化(肝功能失代償期)、慢性腎衰尿毒癥期、老年癡呆、帕金森病、雙耳失聰/雙目失明/失語、癱瘓、惡性腫瘤和殘疾可作為判斷“SA”的首要條件。本研究結(jié)果填補了SA評價體系的一大空白，也為建立SA評價體系及其他類似評價體系提供了實用的參考方法。

Delphi法〔10〕是指依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見方式，通過調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過幾輪征詢、歸納、修改，專家組成員的意見逐步趨于集中，最后獲得具有很高準確率的集體判斷結(jié)果。它簡便易行，有效地避免了會議討論時產(chǎn)生的害怕權(quán)威、隨聲附和或固執(zhí)己見、或因顧慮情面不愿與他人意見沖突等弊病；同時也可以使大家發(fā)表的意見較快收斂，參加者也易接受結(jié)論，具有一定程度綜合意見的客觀性，結(jié)果較為可靠。

本研究表明影響SA的嚴重疾病有食管癌，原發(fā)性肺癌，結(jié)直腸癌，胃癌，肝癌，冠心病，心肌梗死，腦卒中，肝硬化(肝功能失代償期)，慢性腎功能不全尿毒癥期，老年癡呆，帕金森綜合征，雙耳失聰/雙目失明/失語，癱瘓。此研究結(jié)果可以作為SA評價體系中“什么是嚴重疾病”的重要參考。