CGA在老年慢病健康管理中的應(yīng)用

吳希堯 張艷

(1山東省立第三醫(yī)院健康管理科，山東 濟(jì)南 250031；2濟(jì)南市第五人民醫(yī)院體檢中心)

據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在我國60歲及以上人群中，大于3/4的老年人受到一種及以上慢性疾病的困擾，且一人患有多種慢性疾病的現(xiàn)象也普遍存在〔1～4〕。慢性疾病已成為我國老年人群疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，慢性疾病病程長、病情復(fù)雜、遷延不愈，給患者的身體和心理都造成了很大傷害，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。老年人的慢病管理對(duì)于老年慢病患者的疾病控制十分重要，對(duì)老年患者的健康狀況進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，制定個(gè)體化的慢病管理和康復(fù)管理方案可以有效加強(qiáng)老年人慢病的管理，減少疾病的急性發(fā)作，提高患者的生存質(zhì)量〔5〕。老年綜合評(píng)估(CGA)是指通過對(duì)老年人的身心健康狀況進(jìn)行多方面、多學(xué)科、多維度的評(píng)估診斷。并據(jù)此結(jié)果提出適合患者的個(gè)體化疾病管理和康復(fù)管理的治療方案，最大限度提升和維持老年慢病患者的生活質(zhì)量〔6～8〕。本研究旨在研究CGA在我國老年人慢病管理和康復(fù)管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取山東省立第三醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科在2017年10月至2019年8月收治的老年人472例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各236例。觀察組在入院后采取標(biāo)準(zhǔn)化的CGA，根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的治療和護(hù)理措施。對(duì)照組在入院后采取常規(guī)的入院評(píng)估和診療方案。觀察組年齡60～82歲，平均(69.27±7.89)歲；病程2～34年，平均(9.22±6.64)年；男114例，女122例；主要患慢性疾病類型包括：慢性阻塞性肺疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、慢性腎功能不全、消化性潰瘍、頸椎腰椎疾病及骨關(guān)節(jié)慢性病。對(duì)照組年齡60～84歲，平均(70.19±7.91)歲；病程3～35年，平均(9.47±7.79)年；男131例，女105例；所患慢性疾病的主要類型與觀察組相同。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院研究倫理委員會(huì)審批，并在執(zhí)行前征得患者及其家屬同意，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②入院主要診斷為老年慢性疾病；③不合并其他危急重癥、嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者神志清楚，無言語功能障礙，能夠配合完成本研究。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組在入院后進(jìn)行常規(guī)病史采集和評(píng)估，主要包括患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、家族史、疾病嚴(yán)重程度及日常生活能力等方面。治療過程中根據(jù)患者的病情采取常規(guī)的治療和護(hù)理。患者出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院后進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪，每月月末進(jìn)行1次，研究納入患者出院半年的隨訪資料。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，入院1～3 d內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)CGA流程對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，CGA主要內(nèi)容包括：①日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：分為基本日常生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)估和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)評(píng)估；分別采用改良巴氏量表(MBI)和Lawton IADL指數(shù)量表。②平衡和步態(tài)評(píng)估：通過Tinetti量表對(duì)受試者平衡功能進(jìn)行評(píng)估；通過Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。③營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：通過微型營養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF)結(jié)合簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)綜合全面評(píng)估老年患者的營養(yǎng)狀況。④心理狀況(精神狀態(tài))評(píng)估：主要包括認(rèn)知功能(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表)、譫妄(意識(shí)障礙評(píng)估法)、焦慮和抑郁等精神心理狀態(tài)評(píng)估。⑤存在的疼痛狀態(tài)評(píng)估：評(píng)估患者存在疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及通過數(shù)字評(píng)定量表評(píng)估疼痛的程度。⑥評(píng)估患者在日常生活中的尿失禁情況(尿失禁問卷簡(jiǎn)表)和壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)(Braden量表)。⑦此外，還對(duì)患者存在的共病狀態(tài)、多重用藥、睡眠狀態(tài)、視力情況、聽力情況及口腔問題進(jìn)行評(píng)估。

在對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后，在對(duì)主要疾病進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對(duì)評(píng)估中出現(xiàn)的問題及風(fēng)險(xiǎn)也要采取相應(yīng)措施，指導(dǎo)患者及家屬對(duì)疾病和康復(fù)進(jìn)行管理，預(yù)防慢性疾病的急性發(fā)作和不良事件的發(fā)生。

在出院時(shí)，對(duì)于患者的情況向患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)介紹，個(gè)體化制定居家自我管理的計(jì)劃和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行健康生活習(xí)慣的宣講。在患者出院后進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪同對(duì)照組。在隨訪時(shí)了解患者病情的變化，并對(duì)治療護(hù)理措施進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。研究納入出院后半年的隨訪資料。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)比兩組在住院時(shí)、半年隨訪內(nèi)不良事件發(fā)生率：主要包括慢性疾病急性發(fā)作、用藥不良反應(yīng)、跌倒、壓力性潰瘍等不安全事件的發(fā)生率、死亡率。(2)對(duì)比兩組出院時(shí)心理狀況：在出院時(shí)通過焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)兩組患者評(píng)估。量表分值0～100分，得分越高抑郁或焦慮程度越強(qiáng)。(3)評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度：通過患者在出院前填寫護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)護(hù)理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)查表采取評(píng)分的方法，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意。滿意度=(滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院時(shí)、半年隨訪內(nèi)不良事件發(fā)生率比較 觀察組住院時(shí)、半年隨訪內(nèi)疾病急性發(fā)作、藥物不良反應(yīng)和不安全事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院時(shí)不良事件發(fā)生率比較(n，n=236)

2.2兩組術(shù)前與術(shù)后心理狀況比較 觀察組出院時(shí)SAS評(píng)分〔(32.12±10.15)分〕和SDS評(píng)分〔(34.27±7.28)分〕低于對(duì)照組〔(51.06±11.32)分、(57.12±9.24)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.485、15.863，均P=0.000)。

2.3兩組護(hù)理評(píng)分及滿意程度比較 觀察組出院前護(hù)理評(píng)價(jià)得分〔(87.24±8.52)分〕高于對(duì)照組〔(71.34±10.37)分〕，滿意度(221例，93.60%)高于對(duì)照組(184例，77.97%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.315 2,P=0.001 2；χ2=6.029,P=0.005 1)。

3 討 論

老年人隨著年齡的衰老，機(jī)體器官功能的退化，往往患有多種慢性疾病和功能障礙，給老年人的生活質(zhì)量和身心健康造成了較大影響〔9〕，全面評(píng)估老年患者的健康狀況，制定合理的個(gè)體化健康指導(dǎo)和疾病管理方案對(duì)提升老年人的健康水平具有重要意義〔10～12〕。在我國目前的醫(yī)療狀況下，對(duì)老年患者的診療還只是抓住主要問題，而患者存在的合并疾病、心理狀態(tài)和社會(huì)問題卻沒有得到關(guān)注〔13～15〕。CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一〔16〕，是篩查老年綜合征的有效手段，CGA最重要的理念是全面關(guān)注老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，主要通過醫(yī)學(xué)、軀體功能、認(rèn)知、心理、社會(huì)支持等多方面對(duì)老年患者的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估〔17〕。CGA在國外的應(yīng)用取得了良好效果，但在國內(nèi)的應(yīng)用還不夠廣泛〔18〕。

本研究中觀察組在經(jīng)過系統(tǒng)CGA后，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療和護(hù)理，完整的CGA可以發(fā)現(xiàn)患者除主要疾病之外的其他合并問題，減少因忽視和漏診而引發(fā)慢性疾病的急性發(fā)作，不良的生活習(xí)慣造成新的疾病。在對(duì)患者所有疾病和用藥進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估后，在用藥方面，可以有效避免因藥物副作用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，但老年患者的情況中，往往出現(xiàn)不得不用藥而造成的對(duì)其他器官系統(tǒng)不良影響的情況。如在心腦系統(tǒng)血管性疾病的預(yù)防和治療中，非甾體類抗炎藥是關(guān)鍵藥物，但其對(duì)胃腸道的影響也不可忽視，對(duì)于此類問題，CGA可以有效發(fā)現(xiàn)，但也無法完全避免。在對(duì)患者進(jìn)行心理狀況的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，老年人由于慢性疾病的長期困擾及家庭、經(jīng)濟(jì)等因素，不可避免會(huì)產(chǎn)生不良情緒，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。常規(guī)的診療很難發(fā)現(xiàn)這些潛在的危險(xiǎn)，只能在情緒放大甚至造成一定危害時(shí)才會(huì)施加干預(yù)，這對(duì)老年人的心理健康有很大影響，且長期的心理問題也不利于疾病的預(yù)防和治療，長期的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)影響胃腸道功能，而沖動(dòng)、易怒的情緒會(huì)促使心血管疾病的發(fā)生。早期評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和干預(yù)，可以使老年人的心理健康狀態(tài)保持在一個(gè)較好的水平，也利于疾病的管理和康復(fù)。

在對(duì)護(hù)理滿意度的調(diào)查中，觀察組對(duì)護(hù)理的滿意程度高于對(duì)照組，這與觀察組受到精細(xì)的、個(gè)體化的診療和護(hù)理分不開，而這一切正是得益于CGA對(duì)患者全面準(zhǔn)確的評(píng)估。

在實(shí)際的實(shí)施中，CGA取得了較好效果，但也存在一些問題，主要是復(fù)雜的步驟極大增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，其次是與患者的溝通上，會(huì)有患者不愿意配合而產(chǎn)生誤差和工作進(jìn)行中的不順。但總體來看，CGA對(duì)于老年人的慢病管理康復(fù)管理具有較好的效果，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁嗟年P(guān)注。