小劑量咪達(dá)唑侖對(duì)老年行無(wú)痛胃鏡診療患者麻醉效果及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

蘭云麗 魏義勇 王海英

(1遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563000；2遵義市婦幼保健院麻醉手術(shù)科)

胃腸鏡可直接對(duì)胃腸道疾病病變部位進(jìn)行觀察、活檢取樣、病變切除等操作，成為臨床最為常見(jiàn)的胃腸道疾病診療手段。胃腸鏡診療是一種深度侵入性操作，會(huì)對(duì)受檢者消化、呼吸系統(tǒng)造成較大的不適和痛苦，一般人難以承受。在檢查期間對(duì)患者實(shí)施靜脈麻醉，使患者在麻醉狀態(tài)即可完成胃腸鏡操作，減輕患者的不適和痛苦，順利完成檢查和治療的方式成為無(wú)痛胃鏡檢查，已成為臨床最為常用的胃腸鏡檢查治療方式〔1〕。老年人群是無(wú)痛胃鏡檢查的重要群體，老年患者各臟器及系統(tǒng)發(fā)生衰退，對(duì)麻醉藥物耐受性和清除率明顯下降，其發(fā)生麻醉后認(rèn)知功能障礙(POCT)的風(fēng)險(xiǎn)較大〔2,3〕。咪達(dá)唑侖是具有較好的鎮(zhèn)靜效果及順行性遺忘作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響相對(duì)較小〔4〕。本研究探討小劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合蘇芬太尼、丙泊酚對(duì)老年行無(wú)痛胃鏡診療患者認(rèn)知功能、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018年11月至2019年11月行無(wú)痛胃鏡診療的老年患者98例，根據(jù)入組順序編號(hào)，單號(hào)設(shè)為對(duì)照組，雙號(hào)設(shè)為觀察組，每組49例。對(duì)照組男22例，女27例，年齡(69.37±4.28)歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)8例；體重指數(shù)(BMI，24.18±1.26)kg/m2。觀察組男21例，女28例，年齡(69.16±4.24)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)6例，BMI(24.23±1.25)kg/m2。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)構(gòu)成、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕納入條件：①年齡≥65歲，性別不限；②符合無(wú)痛胃鏡檢查診療指征；③具備正常的視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言功能、四肢功能及智力正常，能正常溝通及回應(yīng)提問(wèn)者；④病史資料完整，依從性良好。排除條件：①對(duì)方案所用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏者；②ASA評(píng)估≥Ⅳ級(jí)者；③經(jīng)老年簡(jiǎn)易智力測(cè)評(píng)量表(MMSE)測(cè)評(píng)結(jié)果分為癡呆者(文盲<17分，小學(xué)學(xué)歷17～20分，中學(xué)及以上學(xué)歷21～24分)；④可能影響MMSE測(cè)評(píng)結(jié)果的其他因素如精神心理方面疾病者、長(zhǎng)期或近1個(gè)月有鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物應(yīng)用史者，酒精成癮性或藥物依賴史者；⑤合并可能影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的疾病者，如呼吸道疾病、嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖者、消化道梗阻、急性感染，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者；⑥研究者評(píng)估后認(rèn)為可能存在其他影響研究結(jié)果因素者。

1.3麻醉方法 對(duì)照組采用蘇芬太尼+丙泊酚+空白溶液(與觀察組等體積的生理鹽水)靜脈麻醉，觀察組采用蘇芬太尼+丙泊酚+小劑量咪達(dá)唑侖靜脈麻醉。患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁飲，入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，氧氣面罩吸氧，予以舒芬太尼0.05 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，呼氣末二氧化碳探頭與氣道連接。觀察組按咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚0.6 mg/kg靜注；對(duì)照組依次給予空白溶液(與觀察組等體積的生理鹽水)+丙泊酚0.3 mg/kg靜注。密切評(píng)估患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分，給藥后鎮(zhèn)靜評(píng)分為-5分即可停藥行內(nèi)鏡檢查、診斷及治療，診療過(guò)程中持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，使其鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在-1～-5分，加用丙泊酚調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜評(píng)分，每次追加劑量為0.5 mg/kg。檢查過(guò)程中密切觀察患者氧飽和度(SpO2)、呼吸次數(shù)及呼吸是否通暢，如一過(guò)性呼吸抑制超過(guò)20 s或舌后墜致腹肌呈阻塞性通氣，予以抬下頜及面罩加壓吸氧處理后觀察腹肌運(yùn)動(dòng)呼吸順暢，確保SpO2在10 s內(nèi)回升至92%以上，呼吸頻率大于10次，若經(jīng)面罩加壓吸氧處理仍不能改善患者SpO2及呼吸頻率則應(yīng)行氣管插管。檢查完畢后，行常規(guī)麻醉蘇醒期護(hù)理至患者蘇醒，送至病房。

1.4MMSE及POCD判斷標(biāo)準(zhǔn) 由經(jīng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師采用MMSE分別于患者術(shù)前1 d，術(shù)后1、2、3、7 d行MMSE測(cè)評(píng)，MMSE共包括定向力、記憶、注意和計(jì)算、判別能力、語(yǔ)言5個(gè)維度，總分30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越高。根據(jù)患者術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降差值判斷患者是否出現(xiàn)POCD，基礎(chǔ)值下降≥2分為有POCT。

1.5循環(huán)系統(tǒng)測(cè)評(píng) 所有患者于麻醉前、麻醉后3 min、麻醉后10 min采集心電監(jiān)護(hù)儀的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)數(shù)據(jù)。

1.6呼吸抑制觀察 專人觀察記錄患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制相關(guān)情況，呼吸抑制判斷標(biāo)準(zhǔn)為：SpO2≤92%或呼吸頻率≤10次/min。統(tǒng)計(jì)麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸抑制次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間及總時(shí)間。

1.7其他指標(biāo)觀察 統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒時(shí)間(胃腸鏡診療結(jié)束-呼喚患者睜眼的時(shí)間間隔)、疼痛評(píng)分(蘇醒后疼痛感受評(píng)分)、呼吸恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚用量。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組主要麻醉指標(biāo)比較 兩組疼痛評(píng)分、丙泊酚用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組蘇醒時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組主要麻醉指標(biāo)比較

2.2兩組圍麻醉期循環(huán)指標(biāo)變化情況比較 兩組麻醉后3 min、10 min，蘇醒時(shí)HR、SBP、DBP均較麻醉前顯著下降，SpO2均較麻醉前顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍麻醉期循環(huán)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)中呼吸抑制情況比較 觀察組術(shù)中發(fā)生呼吸抑制、呼吸抑制1次、2次及呼吸抑制總時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中呼吸抑制比較〔n(%),n=49〕

2.4兩組圍麻醉期MMSE評(píng)分比較及POCD發(fā)生率比較 術(shù)后1、2、3、7 d兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d內(nèi)觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組圍麻醉期MMSE評(píng)分比較及POCD發(fā)生率比較

2.5兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)率比較 觀察組低血壓、譫妄、皮疹、過(guò)度換氣、嗆咳率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)率比較〔n(%)，n=49〕

3 討 論

老年患者外科手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能下降較為普遍，尤其是術(shù)后1 d內(nèi)，出現(xiàn)POCD概率較高。POCD表現(xiàn)為注意力不集中、記憶損害和學(xué)習(xí)困難，不同嚴(yán)重程度的POCD可導(dǎo)致老年患者暫時(shí)或永久喪失生活自理能力，帶給家庭沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)〔6〕。造成POCD的主要原因以麻醉或手術(shù)刺激〔7〕。無(wú)痛胃鏡診療導(dǎo)致老年患者并發(fā)POCD的主要原因以麻醉為主〔8〕。麻醉深度與并發(fā)POCD的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系一直是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。

本研究結(jié)果說(shuō)明低劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚及蘇芬太尼麻醉方案從總體的麻醉效果及安全性來(lái)講更具優(yōu)勢(shì)。胃腸鏡診療過(guò)程中，對(duì)患者呼吸道、消化道刺激最為劇烈的過(guò)程為胃鏡置入時(shí)，較易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)〔12,13〕。采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可使患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在此狀態(tài)下，較小劑量的丙泊酚即可達(dá)到協(xié)同麻醉的效果，加深麻醉深度。咪達(dá)唑侖是一種劑量依賴型鎮(zhèn)靜藥物，隨著劑量的增加尤其是對(duì)老年患者，呼吸系統(tǒng)抑制的風(fēng)險(xiǎn)加大。小劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚及蘇芬太尼用于老年無(wú)痛胃鏡患者診療更具安全價(jià)值〔14〕。小劑量咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用應(yīng)該比常規(guī)劑量弱，但本方案在整個(gè)麻醉過(guò)程中，密切關(guān)注患者的鎮(zhèn)靜情況，并適時(shí)調(diào)整丙泊酚的用量，通過(guò)維持麻醉深度在一定水平保持其鎮(zhèn)靜效果，因此均順利完成胃腸鏡診療工作。小劑量咪達(dá)唑侖可在較短的時(shí)間內(nèi)得以清除，有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)〔15〕。