氨溴索肺泡灌洗聯(lián)合霧化吸入對老年重癥肺炎并急性呼吸衰竭患者的治療效果

劉昱彤 耿曉娟 (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

重癥肺炎(SP)是重癥醫(yī)學科呼吸疾患中一種較為常見的危重癥疾病，該類患者往往會并發(fā)呼吸衰竭(RF)。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在SP患者中，并發(fā)RF者所占比例高達35%～72%，且多數(shù)表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。SP并發(fā)RF會導致患者治療難度大大增加，同時還會明顯提高各種不良結局的發(fā)生風險，對預后產(chǎn)生嚴重影響〔2〕。因此，目前臨床上不斷加強對SP伴急性RF患者有效治療方式進行深入研究。現(xiàn)階段，臨床上主要通過糖皮質(zhì)激素抗炎、抗生素抗感染、機械通氣、呼吸功能改善及維持等方式給予SP伴急性RF患者治療，但既往研究及臨床應用結果均顯示總體療效有待進一步提高〔3〕。本研究主要探討在常規(guī)治療基礎上再給予老年SP伴急性RF患者氨溴索霧化吸入聯(lián)合肺泡灌洗治療的效果及作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于2018年1月至2019年3月收治的76例SP伴急性RF老年患者作為研究對象。在獲得醫(yī)院倫理委員會批準前提下按隨機數(shù)字法將入選對象分為兩組。參照組38例，男26例，女12例；60～75歲，平均(66.4±3.4)歲；發(fā)病時間：1～4 d，平均(2.4±0.5)d；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ〔4〕：15～24分，平均(20.3±2.4)分；入院時平均心率(96.2±3.8)次/min，平均收縮壓為(131.8±20.4)mmHg，平均舒張壓為(71.9±7.3)mmHg。研究組38例，男24例，女14例；61～74歲，平均(65.8±3.8)歲；發(fā)病時間：2～5 d，平均(2.7±0.2)d；APACHE Ⅱ 16～25分，平均(21.1±2.0)分；入院時平均心率(98.6±2.4)次/min，平均收縮壓為(130.5±19.7)mmHg，平均舒張壓為(72.4±7.8)mmHg。研究對象基線資料(年齡、發(fā)病時間、心率、血壓等)比較，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合SP臨床診斷標準，且伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭；②年齡≥60歲；③明確存在機械通氣指征；④家屬簽署知情同意書，自愿同意患者參與研究。排除標準：①入院后72 h內(nèi)死亡；②存在嚴重肝腎功能不全；③伴有肺栓塞、心力衰竭、造血系統(tǒng)疾病、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液或自身免疫系統(tǒng)疾??；④過敏體質(zhì)，對研究所用藥物過敏；⑤伴有認知障礙、精神性疾病。

1.3方法 研究對象入院后均立即給予常規(guī)治療，內(nèi)容主要如下：給予患者抗生素抗感染、擴張支氣管解痙、祛痰、糖皮質(zhì)激素抗炎、酸堿水電解質(zhì)紊亂糾正及平衡維持、營養(yǎng)支持等。同時還給予患者機械通氣治療，選用肺保護性通氣策略：小潮氣量(設置為6～8 ml/kg)，低平臺壓(平臺壓<35 cmH2O)。在上述基礎上再給予參照組患者氨溴索肺泡灌洗：應用設備為日本生產(chǎn)的OLYMPUS 纖支鏡，纖維支氣管鏡(型號：BF TYPE 1T60)。灌洗具體操作如下：使用濃度為2%的利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20043676)將咽喉部噴灑，行局麻，再經(jīng)氣管導管或鼻將纖支鏡置入患者氣道，將存在于氣道內(nèi)的分泌物吸出干凈，然后再給予90 mg鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字：H20041473)+100 ml生理鹽水行肺泡灌洗。灌洗量為10～20 ml/次，肺葉灌洗量約為50 ml/每側。以患者實際病情為根據(jù)行灌洗1次/1～2 d。在灌洗操作過程中須加強血壓、心率、血氧飽和度等檢測。如患者血氧飽和度低于80%，先停止灌洗，待該項指標上升至90%后再繼續(xù)行灌洗。

在常規(guī)治療基礎上再給予研究組患者鹽酸氨溴索空氣壓縮霧化吸入+肺泡灌洗治療。鹽酸氨溴索空氣壓縮霧化吸入方法：將15 ml鹽酸氨溴索注射液+3 ml生理鹽水裝入霧化器中，然后與空氣壓縮霧化儀連接，從呼吸機遠端360°連接管轉向接頭蓋孔霧化吸入，持續(xù)時間為15 min。完成霧化后0.5 h再行氣管鏡肺泡灌洗治療，具體操作與參照組相同。兩組患者接受相應治療的時間均為7 d。

1.4觀察指標及效果評估 ①血氣指標改善效果評估：分別于治療前、治療后行血氣指標水平檢測，包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)。②氧化應激反應評估：治療前、后檢測患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)及8-異前列腺素(8-iso-PG)F2α水平。③總療效評估〔5〕：肺部啰音、相關臨床癥狀均完全消失，胸片檢查可見病灶完全吸收，血象正常，判定為痊愈；相關體征、癥狀均有明顯好轉，血象接近或恢復正常，檢查顯示病灶大部分吸收，判定為顯效；相關體征、癥狀、臨床檢查結果對比治療前均有明顯改善，判定為有效；較治療前，臨床體征、癥狀無明顯改善，甚至加重，判定為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④觀察患者相關不良反應發(fā)生情況、機械通氣時間、再插管率、住院時間等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血氣指標改善效果比較 治療前兩組PaCO2、PaO2、SaO2水平均無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2、PaO2、SaO2均獲得明顯改善，且與參照組比較，研究組各項指標改善程度均顯著更大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PaCO2、PaO2及SaO2水平對比

2.2兩組氧化應激反應相關指標對比 治療前，兩組氧化應激反應相關指標水平對比均無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組GSH-Px、SOD水平均明顯提高，且研究組顯著高于參照組，兩組8-iso-PGF2α、MDA水平均有明顯降低，且研究組顯著低于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、MDA水平對比

2.3兩組不良反應、總有效率及臨床結局比較 治療期間，兩組均有1例患者出現(xiàn)心率明顯加快，SaO2下降至低于80%，經(jīng)停止操作，及時吸氧后，癥狀均獲得有效緩解，灌洗治療未受影響。治療期間兩組均無患者出現(xiàn)心律失常、氣胸、出血等嚴重不良反應。研究組治療總有效率顯著高于參照組(P<0.05)。研究組平均機械通氣時間、住院時間均顯著短于參照組，再插管率顯著低于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總有效率及臨床結局對比

3 討 論

SP屬于臨床多發(fā)呼吸系統(tǒng)危重癥，且好發(fā)于老年人。SP患者常因咳嗽無力，痰液等分泌物無法有效排出，導致氣道阻塞，感染難于控制，治愈難度大。患病后，如患者未能及時接受有效治療，隨著病情的進一步加重可引發(fā)多器官衰竭，其中，RF為該類患者最為常見的嚴重并發(fā)癥之一。SP伴急性RF患者因通氣不暢，呼吸肌力明顯減弱，氣道分泌物不斷增加且性狀黏稠，再加上老年患者長時間臥床，炎性分泌物易將支氣管阻塞，治療難度大大增加，且預后較差〔6〕?，F(xiàn)階段，臨床上主要通過靜脈注射西藥治療，但研究顯示，該種給藥方式使藥物難以直達患者肺部患處炎癥組織，病灶組織藥物濃度較低，難以獲得理想效果〔7〕。

鹽酸氨溴索臨床上應用較為普遍一種黏液溶解劑。該種藥物應用過程中作用機制表現(xiàn)為：通過在呼吸道上皮分泌細胞發(fā)生作用，對漿液性、黏液性腺體分泌進行有效調(diào)節(jié)，使呼吸道黏膜上皮細胞的纖毛發(fā)生有效擺動，進而促進痰液獲得充分排出〔8〕。有報道指出，氨溴索在應用過程中可促進氣道平滑肌痙攣、收縮獲得有效緩解，對炎性反應產(chǎn)生有效抑制，減輕氣道炎性損害，同時還發(fā)揮良好抗氧化應激作用，對中性粒細胞、巨噬細胞激活和釋放氧自由均可產(chǎn)生明顯抑制作用，可避免肺損傷發(fā)生〔9，10〕。Nicolini等〔11〕指出，氨溴索可對肺泡Ⅱ型上皮細胞合成SP功能產(chǎn)生有效刺激，使低氧血癥、肺泡塌陷發(fā)生受到抑制，進而有助于患者呼吸功能、肺順應性改善。但是在使用鹽酸氨溴索治療SP伴急性RF患者治療過程中，藥物使用途徑不同，藥物作用及獲得效果也存在明顯差異性。合理的用藥途徑，可有效增加病灶組織藥物濃度，提高藥效，加快藥物作用時間，進而提高疾病控制效果。支氣管鏡肺泡灌洗應用優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：應用過程中可在直視狀態(tài)直接進入病灶，可更快將呼吸困難發(fā)生原因查明，同時還可將存在于支氣管中的分泌物、炎性痰栓有效清除，避免炎性反應進一步加速，且能夠使氣道阻力降低，進而減少呼吸耗功，使患者氣管管腔能夠維持良好通暢性，使塌陷肺泡獲得有效復張，最終使患者RF癥狀獲得有效緩解〔12〕。行藥物支氣管鏡肺泡灌洗，可使藥物能夠快速直達肺部病灶，提高藥物濃度，進而提高疾病控制效果。霧化吸入應用特點表現(xiàn)：壓縮式霧化器能夠通過空氣壓縮泵將藥物分散，使其成為直徑不超過5 μm且均勻的細小顆粒，再憑借呼吸機以霧化吸入的方式使藥物進入病灶組織，刺激氣道舒張性受體，進而促進氣道發(fā)生有效擴張，使藥物能夠充分、均勻地分布于肺內(nèi)，促進藥物能夠更好沉積于肺內(nèi)，提高氣道舒張程度，使痰液獲得有效稀釋，利于其排出，且可發(fā)揮局部消炎作用，有助于患者支氣管痙攣有效解除，提高氣道通暢性〔13，14〕。上述兩種用藥途徑聯(lián)合使用，可使藥物更快進入肺部病灶組織，提高血藥濃度，使藥物作用獲得更充分發(fā)揮，進而提高藥物治療效果。黃沛全等〔15〕研究顯示，氨溴索纖維支氣管鏡肺泡灌洗、霧化吸入聯(lián)合用于重癥肺炎老年患者治療，在臨床癥狀、體征改善方面均表現(xiàn)出更理想效果。

有報道指出，氧化應激反應在SP伴RF發(fā)生、發(fā)展中均發(fā)揮者重要作用，且與患者療效、預后及并發(fā)癥發(fā)生均存在密切關系。氧化應激反應可使肺泡脂質(zhì)遭受過氧化損害，導致肺間質(zhì)發(fā)生水腫，進而降低肺氧合功能，誘發(fā)呼衰。目前應用于機體氧化應激反應評估的指標主要為血清GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、8-iso-PGF2α、MDA主要反映脂質(zhì)過氧化損害程度及氧化應激反應水平。GSH-Px、SOD主要反映清除氧自由基能力狀況。

綜上所述，肺泡灌洗、霧化吸入氨溴索同時用于SP伴急性RF老年患者治療，可使患者血氣狀況、氧化應激反應有效改善，有助于患者臨床癥狀、體征獲得更大程度改善，該種方案表現(xiàn)出良好治療有效性及安全性。