基于CHNS 2015的中國(guó)腦卒中發(fā)病率及危險(xiǎn)因素

戴璟 張雪 何云渝 楊云娟

(1昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南 昆明 650093；2云南省第一人民醫(yī)院；3云南省疾病預(yù)防控制 中心)

腦卒中又稱腦血管意外和中風(fēng)，是一種以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病〔1〕。目前腦卒中成為我國(guó)居民壽命損失的第一位病因，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年攀升〔2〕，2018年5月在北京舉行的“腦卒中防治大會(huì)”表明，我國(guó)腦卒中防治工作還任重道遠(yuǎn)。據(jù)中國(guó)國(guó)家腦卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40～74歲人群首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率由2002年的189/10萬(wàn)上升到2013年的379/10萬(wàn)，平均年增長(zhǎng)8.3%〔3〕。全球90.7%腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等10項(xiàng)可糾正的危險(xiǎn)因素相關(guān)〔4〕。本研究旨在分析我國(guó)腦卒中的發(fā)病率與其危險(xiǎn)因素之間的交互作用。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用多階段分層整群抽樣方法收集中國(guó)東、中、西部地區(qū)15個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的數(shù)據(jù)，共得到220個(gè)社區(qū)樣本、7 200個(gè)家庭樣本、30 000個(gè)居民樣本。本研究選取問(wèn)卷中2015年個(gè)人及家庭調(diào)查數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，合并基本人口學(xué)、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)膳食狀況和健康指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)集。

1.2抽樣方法 采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，在中國(guó)的東、中、西部地區(qū)隨機(jī)抽取9個(gè)省，再按照收入等級(jí)(低、中、高)將各省的縣進(jìn)行分層共抽取36個(gè)縣城和108個(gè)鄉(xiāng)村，對(duì)抽取的縣和鄉(xiāng)村再按照隨機(jī)抽樣方法抽取220個(gè)左右的社區(qū)樣本，每個(gè)社區(qū)抽取大約20個(gè)家庭住戶入戶調(diào)查。

1.3調(diào)查方法 選取2015年個(gè)人調(diào)查中的基本人口學(xué)特征(如性別、年齡、工作、文化程度、受教育水平等)、健康相關(guān)行為(如吸煙、飲酒、睡眠等)、體格測(cè)量(身高、體重、血壓值)和慢性病患病情況4部分?jǐn)?shù)據(jù)。原始問(wèn)卷9 574份，年齡18～99歲，平均(53.1±14.6)歲。體重指數(shù)(BMI)為(24.3±4.2)kg/m2，有效問(wèn)卷為9 452份。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn) 血壓值：收縮壓舒張壓均采取3次測(cè)量取平均的方法，收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥90 mmHg界定為高血壓；BMI定義為體重除以身高的平方；當(dāng)BMI≥26 kg/m2界定為肥胖。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用Stata13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析和分類樹(shù)模型分析，分類樹(shù)模型利用χ2自動(dòng)交互檢測(cè)(CHAID)法建立。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中發(fā)病情況 9 452例居民中，腦卒中發(fā)病131例(1.4%)。其中，性別、年齡、城鄉(xiāng)環(huán)境、省份、工作、工作類型、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病病史、肥胖病史、心肌梗死病史、BMI值、吸煙和睡眠時(shí)間對(duì)腦卒中的發(fā)病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);受教育水平、飲酒、偏好體育運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，見(jiàn)表1。

表1 不同特征男女老年人腦卒中發(fā)病影響因素描述性統(tǒng)計(jì)表(n)

2.2我國(guó)腦卒中發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以我國(guó)居民腦卒中是否發(fā)病為因變量，以年齡(18～44歲=1、45～64歲=2、65～99歲=3)、城鄉(xiāng)環(huán)境(村鎮(zhèn)=0，城區(qū)=1)、婚姻狀況(未婚=1，已婚=2，獨(dú)居=3)、受教育水平(小學(xué)=1，初中=2，高中或中專=3，大專及以上=4)、工作(無(wú)=0，有=1)、工作類型(腦力勞動(dòng)=1，體力勞動(dòng)=2，服務(wù)業(yè)和其他=3)、吸煙，飲酒，偏好體育運(yùn)動(dòng)(否=0，是=1)、睡眠時(shí)間(<6 h/d=1,6～10 h/d=2,>10 h/d=3)、高血壓,糖尿病，心肌梗死，肥胖(否=0，是=1)、BMI(<18.5 kg/m2=1,18.5～28.0 kg/m2=2,>28.0 kg/m2=3)。為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、省份、工作、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死病史和睡眠時(shí)間是腦卒中發(fā)病的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 我國(guó)居民腦卒中發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3我國(guó)腦卒中發(fā)病影響因素的分類樹(shù)模型分析 以我國(guó)居民腦卒中是否發(fā)病為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，建立最大樹(shù)深度為4的CHAID生長(zhǎng)法分類樹(shù)模型，分析結(jié)果顯示：分類樹(shù)第一層按照是否有高血壓病史進(jìn)行分類，說(shuō)明腦卒中發(fā)病的首要影響因素是高血壓，在罹患高血壓的前提下，篩選出工作有無(wú)是腦卒中是否發(fā)病的第二大危險(xiǎn)因素，既沒(méi)有工作又罹患高血壓的腦卒中患者達(dá)到78例；同時(shí)，在無(wú)高血壓病史的分支下，年齡增長(zhǎng)成為腦卒中是否發(fā)病的第二大危險(xiǎn)因素，其中45～64歲年齡段的居民腦卒中發(fā)病還受睡眠時(shí)間的影響?？傮w來(lái)說(shuō)，高血壓病史是我國(guó)居民腦卒中發(fā)病的第一大危險(xiǎn)因素，無(wú)工作和年齡增長(zhǎng)是第二危險(xiǎn)因素，吸煙、服務(wù)業(yè)類型的工作、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與不足也對(duì)我國(guó)居民的腦卒中發(fā)病有重要影響。見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的分類樹(shù)模型〔n(%)〕

2.4我國(guó)腦卒中發(fā)病率地理位置分布 我國(guó)腦卒中發(fā)病率最高的區(qū)域集中在河南省，腦卒中發(fā)病率高于2.5%，其次是上海市、湖北省和遼寧省。重慶市、貴州省、湖南省和山東省的腦卒中發(fā)病率都在1.0%以下，其中重慶市腦卒中發(fā)病率最低。見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)腦卒中發(fā)病率分布熱力圖

3 討 論

本研究通過(guò)比較不同心血管疾病的危險(xiǎn)因素水平下腦卒中發(fā)病率篩選出腦卒發(fā)病的危險(xiǎn)因素，再分別以這些危險(xiǎn)因素建立多因素Logistic模型和CHAID分類樹(shù)模型。分類樹(shù)模型將人群分成不同的亞群，分類樹(shù)模型是分析樣本數(shù)量大、多因子復(fù)雜疾病的有利工具，將其應(yīng)用到缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分析效果較好，可作為提供疾病預(yù)防以及住院方案制定的依據(jù)〔5〕。

本研究多因素Logistic模型分析結(jié)果表明，腦卒中發(fā)病率隨著年齡的增大呈遞增的趨勢(shì)。這可能與機(jī)體衰老會(huì)促使心臟和脈管系統(tǒng)發(fā)生緩慢的、漸進(jìn)的結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而破壞心血管穩(wěn)態(tài)有關(guān)〔6〕。Xia等〔7〕研究結(jié)果表明，我國(guó)腦卒中發(fā)病率具有北方高于南方，東部高于西部的特點(diǎn)。有工作的居民與社會(huì)的聯(lián)系更加緊密，健康知識(shí)更容易在工作中的小群體中進(jìn)行傳播，使得有工作的居民健康意識(shí)相對(duì)較高，容易養(yǎng)成良好、規(guī)律的生活習(xí)慣，同時(shí)在工作中的獲得感和成就感會(huì)促進(jìn)心情愉悅，從而降低了腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓是腦出血最主要的病因及重要的危險(xiǎn)因素〔8,9〕。在腦卒中的防治工作中，要著重關(guān)注高血壓、糖尿病、心肌梗死患者的病情控制與發(fā)展。睡眠過(guò)程中，大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)，長(zhǎng)期賴床會(huì)使抑制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致大腦供血不足〔10〕。胡如英等〔11〕研究表示，與7 h/d睡眠時(shí)間相比，睡眠時(shí)間 與男女性腦卒中患病均存在關(guān)聯(lián)，OR值分別為2.11(95%CI:1.32～3.27)和2.13(95%CI:1.24～3.65)。與本文研究結(jié)果一致。

本研究的CHAID分類樹(shù)模型分析結(jié)果可見(jiàn)高血壓史對(duì)腦卒中發(fā)病的影響較大。目前已明確吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)有研究顯示吸煙量越大，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，腦卒中的發(fā)病率和死亡率就越高〔12〕。在腦卒中防治工作中要著重關(guān)注吸煙無(wú)業(yè)的高血壓患者。在無(wú)高血壓史的分支中，65～99歲的人群腦卒中發(fā)病率最高；45～64歲人群中需要注意睡眠時(shí)間，相對(duì)于6～10 h/d的睡眠時(shí)間來(lái)說(shuō)，<6 h/d或者>10 h/d腦卒中的發(fā)病率高達(dá)8倍，所以作為社會(huì)工作的中流砥柱，45～64歲人群應(yīng)該合理安排生活與工作，保證每天合理睡眠時(shí)間。

Logistic回歸是常被應(yīng)用于預(yù)測(cè)結(jié)果為二分類變量的傳統(tǒng)方法，其對(duì)單獨(dú)危險(xiǎn)因素的分析較為明確，但當(dāng)多因素之間存在復(fù)雜相互關(guān)系時(shí)，會(huì)使分析誤差增加〔13〕。而分類樹(shù)模型不僅可以篩選出某些能較好反映類別間差別的變量，還可以反映各危險(xiǎn)因素之間的交互作用，對(duì)于實(shí)際應(yīng)用中對(duì)危險(xiǎn)因素的分析時(shí)，分類樹(shù)模型要更合理一些〔14〕。因此本研究最后采用分類樹(shù)的結(jié)果。

在我國(guó)腦卒中的防治工作中，不僅要注重面向全民的腦卒中知識(shí)宣傳，而且要針對(duì)不同的人群進(jìn)行細(xì)分教育與宣傳。對(duì)于無(wú)業(yè)的高血壓患者來(lái)說(shuō)，吸煙會(huì)大大增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這部分人群尤其需要注重戒煙教育并且鼓勵(lì)他們?cè)倬蜆I(yè)。另外隨著年齡的增加，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，應(yīng)相應(yīng)增加社區(qū)的腦卒中宣傳教育工作，例如增設(shè)社區(qū)腦卒中宣傳欄，向社區(qū)老年人發(fā)放腦卒中健康教育通知等。再者要對(duì)吸煙、無(wú)工作、高血壓病史等有腦卒中危險(xiǎn)因素特征的中青年人群實(shí)施早期干預(yù)，向他們宣傳普及腦卒中患者的癥狀和腦卒中對(duì)自身、家庭的危害性，鼓勵(lì)引導(dǎo)這部分人群摒棄不健康的生活方式，防患于未然。針對(duì)中年人群，腦卒中發(fā)病主要影響因素是睡眠時(shí)間，這在一定程度上也折射出了當(dāng)代中青年人普遍存在的生活不規(guī)律問(wèn)題，因此在推進(jìn)腦卒中宣傳教育工作時(shí)，要對(duì)中青年人加強(qiáng)生活規(guī)律性的宣傳教育，腦卒中防治部門還需與社會(huì)勞動(dòng)力部門等的其他部門相聯(lián)系，規(guī)定合理的上下班時(shí)間，制作健康合理生活方式宣傳片等，使居民每天睡眠時(shí)間處于合理水平。另外，對(duì)于18～44歲的中青年人群腦卒中發(fā)病的最大危險(xiǎn)因素是是否有工作，相對(duì)于其他年齡段的居民來(lái)說(shuō)，18～44年齡段的居民就業(yè)壓力、生活壓力相對(duì)較大，失業(yè)可能導(dǎo)致其心情抑郁和壓力過(guò)大，從而導(dǎo)致腦卒中發(fā)病，對(duì)于這部分人群，可以適當(dāng)給予就業(yè)指導(dǎo)和失業(yè)疏導(dǎo)。從而使我國(guó)各個(gè)亞群居民得到相應(yīng)的腦卒中預(yù)防的宣傳與教育。