老年慢性心力衰竭住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)心室重構(gòu)的影響

管穎 (武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

慢性心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、預(yù)后效果差等特點(diǎn)，在社會(huì)老齡化加速的情況下，老年慢性心力衰竭患者逐年增加〔1〕。老年慢性心力衰竭患者由于心室功能受損、心肌損傷等，其存在長(zhǎng)期的心力衰竭狀態(tài)，造成基礎(chǔ)代謝率增加，易引起心室重構(gòu)，同時(shí)，老年患者易發(fā)生胃腸道瘀血，可能引起食欲下降、納差、惡心嘔吐等，且攝食時(shí)患者易出現(xiàn)的氣促等癥狀導(dǎo)致攝入食物減少，造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良〔2，3〕。在營(yíng)養(yǎng)不良與心室重構(gòu)的雙重作用下，老年慢性心力衰竭患者病情可能愈發(fā)嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良可能影響患者病情，造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的惡病質(zhì)，增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。本研究分析老年慢性心力衰竭住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)心室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月期間武漢市第一醫(yī)院接受治療的發(fā)生心室重構(gòu)的50例老年慢性心力衰竭住院患者臨床資料，納入觀察組，收集同期未發(fā)生心室重構(gòu)的50例老年慢性心力衰竭住院患者臨床資料，納入對(duì)照組。觀察組男28例，女22例；年齡60～74〔平均(68.53±6.35)〕歲；收縮壓(SBP)90～225〔平均(132.23±10.21)〕mmHg；舒張壓(DBP)50～138〔平均(80.32±6.12)〕mmHg；并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、高脂血癥、心絞痛分別為11例、21例、1例、16例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡60～74〔平均(68.77±6.25)〕歲；SBP 90～223〔平均(132.69±10.25)〕mmHg；DBP 50～136〔平均(80.28±6.06)〕mmHg；并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、高脂血癥、心絞痛分別為10例、20例、2例、13例。兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》〔5〕中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：射血分?jǐn)?shù)(EF)降低的心力衰竭：癥狀/體征(肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈、心尖搏動(dòng)側(cè)移或彌散)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。LVEF中間值的心力衰竭：癥狀/體征；LVEF 40%～49%；B型利鈉肽升高；符合以下至少1條：①心臟舒張功能異常；②左心房擴(kuò)大/左心室肥厚。LVEF保留的心力衰竭：癥狀/體征；LVEF≥50%；B型利鈉肽升高；符合以下至少1條：①心臟舒張功能異常；②左心房擴(kuò)大/左心室肥厚。(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)經(jīng)心力衰竭標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查確診為慢性心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃腸道疾病、肝腎功能不全等其他導(dǎo)致身體指標(biāo)紊亂的疾??；(2)合并肝腎功能不全；(3)臨床資料不完整；(4)呼吸衰竭者；(5)合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3方法 (1)通過(guò)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA)〔6〕對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況給予評(píng)估，該簡(jiǎn)表包括人體測(cè)量(4項(xiàng))、整體評(píng)估(6項(xiàng))、飲食評(píng)估(6項(xiàng))、主觀評(píng)定(2項(xiàng))4個(gè)部分，共18項(xiàng)問(wèn)題。每項(xiàng)評(píng)分0～2分，按4個(gè)部分相加得到MNA的總分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)分越高表示營(yíng)養(yǎng)狀況越佳，分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好(MNA≥24分)、存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)(17分≤MNA<24分)、營(yíng)養(yǎng)不良(MNA<17分)。(2)乳腺包被性乳頭狀癌的超聲特征及臨床病理分析心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)：通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷儀(日立，Prosoundα10型)給予測(cè)定室間隔壁厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑。采用PHILIPU-HD Ⅱ型彩色多譜勒超聲測(cè)量，平靜狀態(tài)左側(cè)臥位，取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、雙變量Pearson直線相關(guān)性分析檢驗(yàn)、二元Logistic回歸分析檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1MNA評(píng)分及LVMI 觀察組MNA各維度即人體測(cè)量、整體評(píng)估、飲食評(píng)估、主觀評(píng)定評(píng)分和MNA總分均明顯低于對(duì)照組，LVMI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MNA評(píng)分及LVMI比較

2.2MNA評(píng)分與LVMI相關(guān)性 老年慢性心力衰竭住院患者M(jìn)NA各維度評(píng)分、總分均與LVMI呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MNA評(píng)分與LVMI相關(guān)性(r/P值)

2.3MNA評(píng)分對(duì)心室重構(gòu)的影響 將MNA總評(píng)分作為協(xié)變量，老年慢性心力衰竭患者心室重構(gòu)作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MNA評(píng)分是老年慢性心力衰竭住院患者心室重構(gòu)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MNA評(píng)分對(duì)心室重構(gòu)的影響

3 討 論

慢性心力衰竭是一種心血管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病與心房或心室的受累聯(lián)系緊密，可造成心臟泵血功能障礙，病情較為嚴(yán)重，將對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔7〕。慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程相關(guān)因素包括肥胖、糖尿病等，其中，由藥物胃腸道反應(yīng)、胃腸道瘀血、肝瘀血等影響胃納差造成的營(yíng)養(yǎng)不良與慢性心力衰竭病情具有一定聯(lián)系〔8，9〕。因此，正確評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其對(duì)預(yù)后的影響較為重要。

MNA是測(cè)評(píng)老年人群營(yíng)養(yǎng)健康的有效工具，由于部分老年慢性心力衰竭存在營(yíng)養(yǎng)狀況上的問(wèn)題，對(duì)老年慢性心力衰竭應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MNA測(cè)評(píng)，并根據(jù)結(jié)果采取有效干預(yù)措施，對(duì)老年慢性心力衰竭患者機(jī)體恢復(fù)與痊愈具有較為重要的意義〔10〕。心力衰竭屬于消耗性疾病，可造成患者基礎(chǔ)代謝率升高，而心力衰竭所引發(fā)的氣促、胸痛等臨床癥狀可能影響患者食物攝入及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；心力衰竭發(fā)作時(shí)可能造成機(jī)體交感神經(jīng)代償性興奮、胃腸道瘀血和水腫，從而引起營(yíng)養(yǎng)攝入與吸收的障礙，造成熱量消耗量增長(zhǎng)，而肝瘀血對(duì)自蛋白合成具有一定的影響，且老年患者還存在年齡增長(zhǎng)下各臟器功能減退的問(wèn)題，從導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)慢性心力衰竭的恢復(fù)產(chǎn)生影響〔11，12〕。本研究結(jié)果提示老年慢性心力衰竭住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況與心室重構(gòu)具有一定的聯(lián)系。

老年慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良后，易造成貧血，貧血與心力衰竭病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素的活性，引起心肌細(xì)胞變性，促進(jìn)心肌肥厚與纖維化進(jìn)程從而造成心室擴(kuò)張以致心室重構(gòu)〔13，14〕。另一方面，營(yíng)養(yǎng)不良易引發(fā)高尿酸血癥，即機(jī)體內(nèi)存在高水平的尿酸，而尿酸可通過(guò)誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成心室重構(gòu)〔15〕。同時(shí)，尿酸是一種生物活性炎癥因子，可促進(jìn)慢性心力衰竭患者炎癥反應(yīng)的激活，也可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的分泌，造成氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心肌肥大，從而增加心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。本研究結(jié)果提示老年慢性心力衰竭住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其心室重構(gòu)具有一定的影響。因此，在老年慢性心力衰竭患者治療過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)血漿白蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)給予監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，給予適當(dāng)治療，從而改善預(yù)后。另外，為緩解慢性心力衰竭患者氣促、胸悶、漿膜腔積液、外周水腫消退等癥狀，臨床常對(duì)其進(jìn)行利尿治療，但過(guò)度的利尿治療可能對(duì)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成影響〔17〕。趙新聞等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002與老年慢性心力衰竭患者心功能具有密切的聯(lián)系，高NRS 2002評(píng)分的患者再入院間隔短、再入院發(fā)生率高，且該研究通過(guò)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評(píng)分是老年心力衰竭患者再入院的預(yù)測(cè)因子，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與慢性心力衰竭患者病情具有一定的聯(lián)系，與本研究結(jié)果相符。此外，由于本研究所選研究樣本較少，具有一定的局限性，日后應(yīng)增加樣本資料，進(jìn)一步深入研究。