康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者療效的Meta分析

門杰 常一帆 馬振佳 馮嵐 付于 李樹峰

(1山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 汾陽 032200；2西南民族大學(xué))

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈疾病，是全球死亡率最高的疾病之一〔1〕。2018年，中國(guó)心血管病死亡率高居首位，占居民疾病死亡的40%以上〔2〕。介入治療可以有效治療冠心病〔1,3〕。但介入治療術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率仍然較高〔2〕，康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可以降低心臟不良事件的發(fā)生。在臨床中應(yīng)用較為廣泛的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后康復(fù)過程中占重要地位且療效顯著〔4，5〕，但大多運(yùn)動(dòng)形式、干預(yù)療程缺乏量化加之樣本量小、結(jié)局指標(biāo)不一致。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究類型：康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者療效的RCT。研究對(duì)象：符合冠心病診斷與治療指南且接受介入治療術(shù)者，患者無性別、年齡和人種差異，近1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作。干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組康復(fù)運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組常規(guī)活動(dòng)或常規(guī)藥物治療。結(jié)局指標(biāo)：①左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWD)、收縮壓(SBP)、代謝當(dāng)量(MET)。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT；②有人種、性別和年齡限制；③非中、英文文獻(xiàn)；④未提供數(shù)據(jù)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥納入病例數(shù)<10例。

1.3文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library(2018年第12期)、Biosis Previews、CNKI、萬方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者療效的RCT，檢索時(shí)限均從建庫至2018年12月。中文檢索詞包括：運(yùn)動(dòng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)干預(yù) 、體育鍛煉、 介入治療、冠心病、冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)等；英文檢索詞包括：rehabilitation exercise、 exercise、coronary disease、interventional therapy、coronary atherosclerotic cardiopathy等。對(duì)于質(zhì)量高、相關(guān)性強(qiáng)的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追溯，以確保所查文獻(xiàn)的全面性。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，如果意見不統(tǒng)一，則征求第三方的意見并討論解決，缺乏相關(guān)資料聯(lián)系原作者進(jìn)行補(bǔ)充。文獻(xiàn)的篩選中對(duì)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)的形式包括但不限于爬樓梯、慢跑、自行車、太極拳、八段錦等。資料提取包括：①納入研究的基本特征，包括發(fā)表期刊、時(shí)間、題目及作者；②研究組的基本特征:運(yùn)動(dòng)形式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度，患者例數(shù)、性別、年齡、療程等；③有6MWD、LVEF、SBP、MET等結(jié)局指標(biāo)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 由2名研究者對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)Jadad量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，得到Jadad評(píng)分并交叉核對(duì)結(jié)果。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的生成；②分配隱藏；③對(duì)病人、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑤選擇性報(bào)告；⑥其他偏倚。具體結(jié)果見表1。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用Review Manger5.3軟件進(jìn)行分析。對(duì)于連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，并列出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果異質(zhì)性I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，反之使用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性I2>75%時(shí)，對(duì)于異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)，可進(jìn)一步通過Meta回歸和亞組分析探索其異質(zhì)性來源。對(duì)于納入RCT較多的結(jié)局指標(biāo)，可以通過Egger分析其發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初篩共獲得文獻(xiàn)3 348篇，通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 341篇，手工檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)7篇，剔重后獲得文獻(xiàn)1 351篇，閱讀題目和摘要初篩獲得文獻(xiàn)573篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)274篇，非RCT文獻(xiàn)92篇，干預(yù)措施不符34篇，研究對(duì)象不符79篇，其他76篇，最終納入18個(gè)RCT，4個(gè)結(jié)局指標(biāo)。

2.2納入研究的基本特征 共納入18個(gè)研究〔7～24〕，見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1LVEF 共納入11個(gè)RCT〔9,12,14～16,18～23〕，共1 126例患者，Meta分析結(jié)果顯示，LVEF組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=3.53,95%CI(1.98～5.07),P<0.01〕，見圖1。I2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，以運(yùn)動(dòng)時(shí)間和療程為自變量進(jìn)行Meta回歸分析，未找到異質(zhì)性來源，見表2。Egger檢驗(yàn)P=0.75，不存在發(fā)表偏倚，見圖2。

圖1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者LVEF的森林圖

表2 LVEF組間差異的Meta回歸

圖2 LVEF納入研究Egger檢驗(yàn)

2.3.26MWD 共納入10個(gè)RCT〔7,10,11,14～16,19,21～23〕，共979例患者，Meta分析結(jié)果顯示6MWD組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=72.6,95%CI(48.34～96.86),P<0.01〕，見圖3，I2=98%采用隨機(jī)效應(yīng)模型，以運(yùn)動(dòng)時(shí)間和療程為自變量進(jìn)行Meta回歸分析，未找到異質(zhì)性來源，見表3，Egger檢驗(yàn)P=0.03，存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者6MWD的森林圖

表3 6MWD組間差異的Meta回歸

圖4 6MWD納入研究Egger檢驗(yàn)

2.3.3SBP 共納入5個(gè)RCT〔7,8,13,17,20〕，共631例患者，Meta分析結(jié)果顯示SBP組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.04,95%CI(-19.43～21.52),P>0.05〕，見圖5。I2=99%，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，按照療程≤3個(gè)月和療程>3個(gè)月進(jìn)行亞組分析，當(dāng)療程≤3個(gè)月時(shí)異質(zhì)性降低I2=52%，當(dāng)療程>3個(gè)月時(shí)I2=0%，說明療程是影響SBP異質(zhì)性的因素。

圖5 運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組SBP的森林圖

2.3.4MET 共納入6個(gè)RCT〔6,9,10,16,17,23〕，將6個(gè)RCT按照療程進(jìn)行亞組分析，每個(gè)亞組3個(gè)RCT共494例患者，Meta分析結(jié)果顯示康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)SBP影響明顯〔MD=0.96，95%CI(0.53～1.40),P=0.02〕如圖6。I2=66%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，按照療程≤3個(gè)月和療程>3個(gè)月進(jìn)行亞組分析，當(dāng)療程≤3個(gè)月時(shí)異質(zhì)性降低I2=0%，當(dāng)療程>3個(gè)月時(shí)I2=86%，組間存在較高異質(zhì)性。逐個(gè)剔除發(fā)現(xiàn)Vasiliauskas等〔7〕研究對(duì)異質(zhì)性影響較大，剔除后異質(zhì)性為I2=0%〔MD=0.77,95%CI(0.52～1.03),P>0.05〕。

圖6 運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組MET的森林圖

3 討 論

本研究目的是評(píng)價(jià)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)介入治療冠心病患者的療效。但由于運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)需要患者的配合及實(shí)驗(yàn)人員的指導(dǎo)很難實(shí)現(xiàn)雙盲，所以導(dǎo)致納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不高。從運(yùn)動(dòng)形式上，Vasiliauskas等〔7〕的研究形式為有氧運(yùn)動(dòng)，Ortega〔8〕、Belardinelli等〔9〕的運(yùn)動(dòng)形式以蹬車為主，研究者采取的運(yùn)動(dòng)形式多樣。從療程上，相關(guān)研究〔7,8,9,11,18,20,21〕療程為6個(gè)月，還有運(yùn)動(dòng)時(shí)間為1年和12 w及3個(gè)月。運(yùn)動(dòng)頻率上也存在不同，有每周3次、5次、甚至還有21次。從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也各有不同。運(yùn)動(dòng)方法上存在的差異可能導(dǎo)致研究間存在較大不同，可能是導(dǎo)致納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高的原因之一。

介入治療術(shù)已成為冠心病治療的重要手段。介入治療術(shù)仍未消除其危險(xiǎn)因素，仍然嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，康復(fù)治療可以改善冠心病介入治療術(shù)后患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)水平和生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率和醫(yī)療成本，因此，康復(fù)治療更重要。Meta分析顯示，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以提高患者的LVEF、6MWD和MET指標(biāo)，但對(duì)SBP的影響尚無充分證據(jù)，提示療程和每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以影響SBP的結(jié)果。本文納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，因此，對(duì)LVEF、6MWD進(jìn)行 Meta回歸，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和療程不是LVEF、6MWD高異質(zhì)性的來源，對(duì)MET和SBP進(jìn)行亞組分析顯示，療程對(duì)其異質(zhì)性影響明顯。

異質(zhì)性較高的原因可能是康復(fù)運(yùn)動(dòng)本身種類眾多形式不一，也可能是患者個(gè)人身體素質(zhì)、對(duì)照組普通藥物治療尚存差異、與盲法實(shí)施的可行性受限等有關(guān)。本文重點(diǎn)研究了康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)介入治療患者的療效，雖然研究部分結(jié)果間存在較高的異質(zhì)性，但也從側(cè)面揭示了該研究的必要性。康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效改善冠心病患者心臟的活動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)提高心臟功能，但接受介入治療的冠心病患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中，要嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、形式及時(shí)間，以免起到適得其反的效果。

本文存在的局限性：共納入了18個(gè)RCT，①納入文章的質(zhì)量不高，部分文章存在發(fā)表偏倚；②納入僅選擇中英文文獻(xiàn)，對(duì)其他語種研究尚不清楚，可能存在語種偏倚；③納入研究中缺乏長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效改善冠心病介入治療術(shù)后患者LVEF、6MWD、MET實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，但對(duì)于改善SBP效果尚無足夠證據(jù)，在今后的臨床治療中，還需更多的高質(zhì)量研究予以論證。