前列地爾對急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)PCI后心肌缺血再灌注、血清炎癥因子、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能的影響

林書坡 鄭艷秋 鄭春貴 韓毅 胡波

(1邢臺市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺 054000；2邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科；3邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校；4山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科；5山東省立醫(yī)院心內(nèi)科)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有高發(fā)病率和高致死率。PCI是目前國內(nèi)外指南上推薦的治療STEMI常用的治療手段〔1〕。PCI能夠直接開通梗死相關(guān)血管(IRA)，從而冠狀動脈管腔內(nèi)無機(jī)械性阻塞，有利于心肌細(xì)胞恢復(fù)。但是PCI后常出現(xiàn)心肌再灌注損傷，并且PCI后心肌缺血再灌注損傷的機(jī)制尚無明確。前列地爾可以通過抑制血小板聚集、擴(kuò)張病變血管及促進(jìn)紅細(xì)胞變形等途徑來改善微循環(huán)〔2〕。本研究旨在探討前列地爾對STEMI患者PCI后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月于邢臺市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的STEMI患者106例，隨機(jī)分為對照組和病例組各53例。兩組基數(shù)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)過邢臺市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組基數(shù)資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②首次發(fā)生STEMI；③年齡<75歲；④發(fā)病時間≤12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并非STEMI；②曾行冠狀動脈手術(shù)；③嚴(yán)重三支血管病變不宜行PCI治療；④肝腎功能不全者患者；⑤拒絕參與本研究者。

1.3治療方法 對照組PCI前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20171021)300 mg和氯吡格雷(賽諾菲公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20130083)300 mg口服；術(shù)后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、降脂、舒張血管、抗血小板、冠心病二級預(yù)防等綜合治療。病例組在對照組基礎(chǔ)上PCI前30 min予注射用前列地爾干乳劑(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號：H20100048，10 μg)20 μg+0.9% NaCl 20 ml，靜脈推注，術(shù)后前列地爾20 μg+0.9% NaCl 250 ml，靜脈滴注，1次/d；持續(xù)治療2 w。

1.4心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級、無復(fù)流現(xiàn)象(NRP)發(fā)生率 于PCI前、PCI后分析患者TIMI分級，依據(jù)血流灌注情況分為0級、1級、2級、3級。分級程度越高，表明冠狀動脈充盈越好，灌注越好。NRP：PCI后，植入支架后IRA在無夾層、痙攣等栓塞的情況下，TIMI血流分級≤2級。

1.5心功能指標(biāo) 采用飛利浦EPIQ5心臟彩色超聲(徐州恒大電子有限公司)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.6心肌酶指標(biāo) 采用美國貝克曼DXI800全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTn)I的濃度。

1.7心肌缺血再灌注指標(biāo) 采用美國GE公司的Vivid7彩色多普勒超聲儀實(shí)施實(shí)時心肌聲學(xué)造影(RT-MCE)檢測TIMI分級、TIMI幀數(shù)計數(shù)(CTFC)、心肌顯影密度分級(MBG)、PCI后2 h ST段回落≥50%的情況。

1.8血清炎癥因子指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.9氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平、丙二醛(MDA)和血清內(nèi)皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)水平。

1.10統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI前后TIMI分級、NRP發(fā)生率比較 PCI前，兩組TIMI分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PCI后，病例組TIMI分級高于對照組，NRP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI分級、NRP發(fā)生率比較〔n(%)，n=53〕

2.2兩組心功能指標(biāo)比較 兩組PCI后LVEF較PCI前明顯升高，LVESD、LVEDD較PCI前明顯降低(P<0.05)；病例組心功能改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PCI前后心功能指標(biāo)比較

2.3兩組心肌酶指標(biāo)比較 兩組PCI后CK-MB、LDH、cTnI較PCI前降低；病例組心肌酶指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組PCI前后心肌酶指標(biāo)比較

2.4兩組心肌缺血再灌注指標(biāo)比較 PCI后，病例組TIMI 3級、MBG 3級、術(shù)后2 h ST段回落≥50%發(fā)生率高于對照組，CTFC幀數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PCI后心肌缺血再灌注指標(biāo)比較

2.5兩組血清炎癥因子指標(biāo)比較 兩組PCI后IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平較PCI前明顯降低(P<0.05)；病例組血清炎癥指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組PCI前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮指標(biāo)比較

2.6兩組氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功指標(biāo)比較 兩組PCI后SOD、NO水平較PCI前升高，MDA、ET-1水平較前降低(P<0.05)；病例組化氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

2.7兩組MACE發(fā)生率比較 病例組MACE發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表7。

表7 兩組MACE發(fā)生情況比較〔n(%),n=53〕

3 討 論

STEMI發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成引發(fā)的冠脈血管急性閉塞〔4，5〕，故需盡快解除梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠脈血流。其中溶栓和PCI是臨床主要的治療手段，以PCI更安全有效。然而，PCI后有25%～30%的患者心肌沒有獲得有效的血流灌注，被稱之為NRP〔6〕。此外，PCI后常出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死面積擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)心臟破裂猝死等心肌再灌注損傷表現(xiàn)，還可能增加MACE的風(fēng)險〔7〕。

前列地爾是臨床常用的改善循環(huán)藥物，研究表明前列地爾對PCI術(shù)后能夠明顯改善心肌缺血損傷，降低心肌酶標(biāo)志物水平。目前對于其作用機(jī)制考慮有以下方面：(1)抑制血栓素A2的水平，血栓素A2可以激活血小板(PLT)，使得PLT凝集，增加血液黏度〔8，9〕。(2)擴(kuò)張冠狀動脈，增加其血流量，改善微循環(huán)〔10〕。(3)減少氧自由基的產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，避免細(xì)胞線粒體受損，保護(hù)心肌組織〔11，12〕。(4)減少白細(xì)胞浸潤、抑制促炎癥細(xì)胞因子生成，從而降低炎癥反應(yīng)程度〔13〕。研究表明，前列地爾還可以舒張血管平滑肌，減輕心臟的前、后負(fù)荷，增加腎血流量，降低心肌耗氧量、恢復(fù)心肌損傷〔14〕。IL-6、IL-8、TNF-α、CRP是體內(nèi)重要的炎性反應(yīng)因子，其可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，自由基的大量釋放，導(dǎo)致心肌損傷死亡〔15〕。再者，大量單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的聚集，堵塞血管，引起微血栓的形成〔16〕。SOD與MDA在機(jī)體的氧化和抗氧化平衡中發(fā)揮重要作用，具有保護(hù)機(jī)體的組織細(xì)胞并能催化超氧陰離子的歧化反應(yīng)〔17〕。ET-1可引起血管痙攣，加重心肌微循環(huán)障，NO可以拮抗ET-1，舒張血管，減輕炎癥反應(yīng)。因此動態(tài)檢測可以反映體內(nèi)氧自由基代謝和炎癥活動，其水平反映心肌細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度〔18〕。本研究結(jié)果說明前列地爾具有效改善心肌再灌注、減少無復(fù)流的發(fā)生，推測其可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電活動，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

本研究表明運(yùn)用前列地爾具有較高的安全性，但考慮到本研究樣本例數(shù)較少，觀察時間較短，存在一定局限性，故前列地爾對STEMI患者心肌缺血再灌注、血清炎癥因子、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能的影響尚待進(jìn)一步研究。