器官移植科心理師陪診制對患者的心理風(fēng)險評估、干預(yù)與影響

蔡政忠，劉峯銘，鄭添淼，何曉斌

（莆田學(xué)院管理學(xué)院，福建 莆田）

1 器官捐獻群體的四種認(rèn)知行為

器官捐獻必須依照科學(xué)檢查與醫(yī)學(xué)配對才能有資格成為器官捐獻者，讓捐獻者充分時間考慮才能符合醫(yī)學(xué)倫理與“知情權(quán)同意”的前提條件，筆者在《醫(yī)療社會工作者在人體器官獲取組織及器官移植團隊的職能與應(yīng)用》、《醫(yī)務(wù)社會工作者器官移植團隊的職能研究》兩篇論文中曾探討過器官勸募立法與中國國情的適應(yīng)性問題，在此一并與全球器官移植四種制度和以下所列出的四類器官捐獻群體，在器官移植科心理師陪診制度實施之后的可能情況進行交叉匯總分析。

1.1 出于金錢考量

這在器官移植買賣市場上占有很大的百分比，器官販?zhǔn)壅咭话愣际怯袃斒杖≠M用，在一般情況下，大部分都是透過器官中介進行媒合配對，器官販?zhǔn)壅咭话阋驗榧揖池毨Щ蜇攧?wù)緊缺，希望自己器官越快賣出越好籌措資金，在此類群體不存在有充分時間考慮與心理調(diào)試的最后決定，在術(shù)后拿到交易款之后會有很大程度表現(xiàn)遺憾與后悔。

1.2 器官不翼而飛

在一些非法醫(yī)療組織趁著患者手術(shù)開刀昏迷時，將患者器官摘除轉(zhuǎn)售器官市場，這類患者多半在不知情的情況之下，經(jīng)過多年才會因身體疾病檢查時發(fā)現(xiàn)器官遭竊取，另外病人剛死亡器官遭竊取也時有耳聞，又或者有些國家對遺體器官實行強制征收制的現(xiàn)象也尤為明顯。

1.3 理性的無償捐獻者

這類群體經(jīng)常出現(xiàn)在過去有同樣照顧病人經(jīng)驗，他們很多時候都是久經(jīng)等待最終苦無器官因此死去的患者家屬。另外，在實行宗教教法的國度，社會往往有很強烈的道德與宗教制約，民眾在器官移植的態(tài)度較為理性地坦然面對，而政府衛(wèi)生部門在器官移植與登錄系統(tǒng)上較有成熟的參考借鑒。，例如在禁止器官買賣的歐美國家就施行推測同意制（opt-out-law）或自愿捐贈制（opt-inlaw）。

1.4 家族成員的優(yōu)先選擇

當(dāng)家庭中有人罹患重病需要器官移植時，捐獻者本身往往出于情緒、非理性的自愿捐獻器官，若經(jīng)由移植團隊配對符合度或經(jīng)濟考量，建議供體改由家族成員進行器官移植較佳時，家族長輩會為了維持家族凝聚力與團結(jié)，往往透過物質(zhì)財產(chǎn)的捐贈來鼓勵家族成員進行族內(nèi)器官捐獻。筆者經(jīng)過長期觀察發(fā)現(xiàn)，核心家庭與主干家庭的父母和爺爺奶奶等直系血親從來都不會后悔他們的捐獻行為，父母一般不樂意讓年輕的子女捐獻器官給兄弟姐妹，反而母親更愿意將自己器官捐贈給自己的孩子。

國際器官移植學(xué)會道德倫理委員會在1970 年9 月荷蘭海牙會議中指出“在選擇器官受贈方與捐獻方時，應(yīng)該把捐獻者的健康、社會福祉，尤其是開刀對捐獻者的影響，列為第一優(yōu)先考量，而把受贈者的視為第二考量”據(jù)此建議在器官移植醫(yī)院設(shè)置器官捐獻者身心特別門診服務(wù)。另外，學(xué)會也指出“當(dāng)捐獻方要捐獻器官必須出于自由意志，沒有受到任何脅迫與壓力，而且必須要對器官移植有充分了解，器官移植團隊也必須對捐獻者手術(shù)后的影響充分說明”這就是醫(yī)學(xué)倫理當(dāng)中的知情權(quán)同意原則（informed consent）但是在各國移植中心發(fā)現(xiàn)，知情權(quán)同意只是一句口號，器官捐獻者對于器官移植帶給他們自身影響了解得太少，甚至于有些鴕鳥心態(tài)，在器官捐獻情境中往往反客為主，過度將挽救病人性命列為當(dāng)務(wù)之急，忽視器官捐獻者未來健康影響，或僅止于用一些財物進行補償。

2 手術(shù)前后的器質(zhì)性腦癥候群現(xiàn)象

負責(zé)好器官移植病患的精神心理評估應(yīng)包含以下十類指標(biāo)：過去精神病史、現(xiàn)在精神狀態(tài)、認(rèn)知行為能力、醫(yī)療遵從度、知情權(quán)同意、對壓力的調(diào)試、手術(shù)后的預(yù)期、經(jīng)濟層面是否支持、家庭評估、預(yù)后的作業(yè)治療。一般而言，心理師在手術(shù)前最常見的精神心理癥狀不外乎譫妄癥、焦慮癥與抑郁癥，造成原因直接與患者器官衰竭有關(guān)，或是續(xù)發(fā)性低血氧、電解質(zhì)不平衡、感染及藥物造成。器官移植術(shù)前精神心理評估，目前較通用的量表有Psychosocial Assessment of Candidates for Transplant（PACT）、Transplant Evaluation Rating Scale（TERS）、The Structured Interview for Renal Transplantation（SIRT）。臺灣精神科莊永毓醫(yī)師特別指出“不應(yīng)該將等待器官移植，患者的精神狀態(tài)評估當(dāng)做是否能進行手術(shù)的最后依據(jù)”身為器官移植科心理師陪診，應(yīng)該要更周全了解病患身心靈壓力、經(jīng)濟狀況、家庭環(huán)境與社會支持等問題。

3 手術(shù)后身體變化與心理輔導(dǎo)

術(shù)后由于大腦與各器官缺血、麻醉藥、止痛藥、抗排斥藥、感染、電解質(zhì)失衡都增加了譫妄癥發(fā)生率。手術(shù)2～3 天過后，患者身體機能逐漸恢復(fù)，焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等身心疾病都會逐漸康復(fù)。但是，抗排斥藥物會的開始服用會讓患者身體出現(xiàn)一系列變化，例如類固醇會使患者出現(xiàn)體重增加、月餅?zāi)?、水牛肩，環(huán)孢菌素會出現(xiàn)多毛癥與罹癌風(fēng)險，這些多少都會造成患者不按時服藥、恐懼服藥的心理障礙。另外，器官移植后患者需要面臨三個心理調(diào)試階段，如下說明。

3.1 外物植入的異體階段

患者心里會出現(xiàn)被不明陌生人體器官植入身體的異樣感，過度專注保護該器官，一些適應(yīng)不良的患者甚至于產(chǎn)生幻覺、骯臟、排斥、惡心與恐懼不安心理。香港電影《我左眼見到鬼》就是描述眼角膜患者心理障礙無法克服怪異行為出現(xiàn)。

3.2 部分融入身體階段

隨著抗排斥藥物習(xí)慣性服用，異物感逐漸減少，對外來器官過度呵護關(guān)注感消退。

3.3 完全一體化階段

患者回復(fù)到以前生活習(xí)慣，不會覺得身體有任何異樣感，但有些患者可能醫(yī)囑遵從度不佳，回復(fù)到以前不良飲食與生活作息，導(dǎo)致于器官再度衰竭病變。

4 人文視角下的器官移植

衛(wèi)計委《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定》設(shè)立“人體器官捐獻協(xié)調(diào)員”（coordinator 以下簡稱CO）職務(wù)，需在醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)2 年以上的醫(yī)師、護士擔(dān)任，CO 上崗前必須參加中國人體器官捐獻協(xié)調(diào)員標(biāo)準(zhǔn)工作流程培訓(xùn)及考試通過。CO 職能屬性不需太專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，反而更需要人文社會科學(xué)情懷，如公關(guān)技能、心理咨詢、社工服務(wù)、宗教哲學(xué)等，CO 長期觀察追蹤病患病情和家屬心態(tài)，對器官移植捐獻法律知識要求高，臺灣CO 由護士轉(zhuǎn)任已出現(xiàn)能力困境，總業(yè)績反比不上心理師、社工師高，多數(shù)醫(yī)院CO 部門還特聘社工和心理師擔(dān)任助理，近幾年相關(guān)人員已向政府部門請求放寬CO 崗位準(zhǔn)入門檻。