支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)頭頸部皮下氣腫1 例

季永紅，龍朝慶

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 中山）

0 引言

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病，是發(fā)生在聲帶黏膜層前中1/3 處的良性病變。聲帶息肉高發(fā)人群一般是職業(yè)用嗓人群，主要由過度或?yàn)E用嗓音等因素引發(fā)。臨床癥狀常表現(xiàn)為聲嘶、咳嗽等，嚴(yán)重者甚至將導(dǎo)致患者完全失聲，給患者日常生活帶來一定的影響。對(duì)聲損傷引起的聲帶小結(jié)、息肉，一線治療是行為干預(yù)，即對(duì)患者的講話和唱歌進(jìn)行干預(yù)。目的是使發(fā)聲獲得最大的有效性，去除不良發(fā)聲習(xí)慣。當(dāng)行為干預(yù)不能獲得滿意的效果時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。支撐喉鏡下手術(shù)處理聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見的手術(shù)方式，臨床上支撐喉鏡下聲門暴露困難的患者，術(shù)中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后咽部黏膜檫傷、舌麻木、舌運(yùn)動(dòng)障礙、味覺障礙、牙齒松動(dòng)、脫落等，但卻鮮有報(bào)道術(shù)后發(fā)生頭頸部皮下氣腫的情況。我科自開展支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)以來，共施行支撐喉鏡喉顯微手術(shù)1 000 余例，僅發(fā)生一例術(shù)后發(fā)生頭頸部皮下氣腫情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，55 歲，因“鼻塞、流涕伴聲音嘶啞1 年”于2019 年1 月17 日入住我科。既往曾行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”及“腰椎成形術(shù)”。既往有30 余年飲酒史。入院查體：體重指數(shù)（BMI）27 kg/ m2；小下頜、咽腔狹窄，舌體肥厚。鼻內(nèi)鏡檢查示：雙側(cè)鼻粘膜慢性充血、腫脹，雙側(cè)下鼻甲肥大，右側(cè)中鼻道可見荔枝肉樣新生物及黏膿性分泌物。咽部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體無腫大；間接喉鏡下聲門窺不清，電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶慢性充血、腫脹，右側(cè)聲帶前中1/3 可見廣基新生物，大小約3mm×2mm，雙側(cè)聲帶活動(dòng)可，閉合不全。術(shù)前常規(guī)檢查無明顯異常，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2019 年1月18 日在氣管插管全身麻醉下施行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻腔腫物切除+ 右側(cè)上頜竇、前組篩竇、額竇開放術(shù)+ 支撐喉鏡下右側(cè)聲帶息肉切除術(shù)。術(shù)中先行鼻腔手術(shù)，然后調(diào)整患者體位，患者頭部后仰，肩下墊枕，選擇合適的直達(dá)喉鏡，然后固定喉鏡，將0° 鼻內(nèi)鏡通過支撐喉鏡導(dǎo)入至喉腔，根據(jù)電子顯示成像系統(tǒng)，對(duì)聲帶病變的位置、大小、形態(tài)進(jìn)行觀察，并明確正常組織與病變組織分界。插入支撐喉鏡時(shí)較困難，用力調(diào)整支撐喉鏡至病變充分暴露，采用顯微手術(shù)刀切開正常組織與病變組織交界處黏膜，以息肉鉗將病變組織清除，確保動(dòng)作準(zhǔn)確、輕緩，避免損傷正常組織，采用吸切鉆修正聲帶邊緣，以腎上腺素棉球?qū)Τ鲅c(diǎn)行加壓止血。撤鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腭咽弓下方輕度撕裂，給予壓迫止血，血止術(shù)畢。術(shù)后拔出麻醉管后出現(xiàn)呼吸不暢，血氧下降，麻醉師予面罩給氧后呼吸正常，病情平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后給予霧化吸入、靜滴地塞米松10mg 治療。術(shù)后6h，患者訴左頜下及頸部脹痛。檢查見左側(cè)腭咽弓黏膜淤血、腫脹，面積約2 cm×2 cm 大小，左側(cè)面部及頸部皮膚色澤正常，無壓痛，觸診有捻發(fā)音，范圍上自左側(cè)顴弓下緣，下達(dá)同側(cè)鎖骨上緣。電子喉鏡檢查聲帶黏膜充血，活動(dòng)正常。未作特別處理，3 天后患者左側(cè)頭頸部皮下氣腫吸收。術(shù)后半個(gè)月復(fù)查，咽部黏膜正常，腭舌弓正常；聲帶輕度充血，活動(dòng)正常。

2 討論

支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)已成為處理喉部病變的常規(guī)手術(shù)。但手術(shù)過程中常遇到部分患者聲門暴露困難，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。本例患者聲門暴露困難的可能原因是：術(shù)中麻醉不充分致患者肌肉松弛不夠，患者存在頸項(xiàng)粗短、舌體厚及咽腔狹窄等因素。術(shù)中為使病變充分顯露，在調(diào)整支撐喉鏡時(shí)導(dǎo)致腭舌弓及軟腭黏膜損傷。由于腭舌弓、軟腭損傷部位有創(chuàng)面，術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)給予面罩加壓給氧時(shí)壓力過高就會(huì)有氣體自咽部黏膜破損處進(jìn)入頭頸部組織從而到達(dá)頸部皮下，形成皮下氣腫；患者術(shù)后劇烈咳嗽或頻繁吞咽時(shí)，亦足以使大量氣體自咽部黏膜破損處進(jìn)入頭頸部組織。[1]本病例報(bào)道的在術(shù)后6h 左右出現(xiàn)皮下氣腫與以往的報(bào)道是一致的。因此，在術(shù)后6h 內(nèi)重點(diǎn)觀察患者呼吸情況及是否發(fā)生皮下氣腫等并發(fā)癥。對(duì)于少量氣腫可不做特殊處理，氣腫多在數(shù)天內(nèi)可自行吸收。對(duì)于氣腫量大、面積廣的可予加壓包扎。

為了預(yù)防皮下氣腫這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前評(píng)估患者身體情況，對(duì)于可能暴露困難的患者應(yīng)在放置支撐喉鏡時(shí)盡可能在麻醉較深、肌肉完全松弛時(shí)放置喉鏡。喉顯微手術(shù)的第一要點(diǎn)是體位，正確的體位可以使喉部得到充分暴露。第二要點(diǎn)是使用大小合適的喉鏡，看清包括前連合在內(nèi)的整個(gè)聲帶。放置支撐喉鏡時(shí)應(yīng)做到仔細(xì)輕柔，當(dāng)遇到聲門暴露困難時(shí)切忌強(qiáng)行用力導(dǎo)入喉鏡，以避免過分損傷咽黏膜；應(yīng)仔細(xì)尋找不能順利暴露聲門的原因并加以解決。手術(shù)力求精準(zhǔn)快速，盡量減少不必要的操作，降低損傷黏膜的風(fēng)險(xiǎn)。我科對(duì)于暴露困難的患者采用支撐喉鏡下聯(lián)合纖維喉鏡處理聲帶病變?cè)谂R床上取得了一定的良好效果。若患者咽部黏膜已有明顯損傷，此時(shí)應(yīng)囑麻醉醫(yī)師特別注意拔管時(shí)勿刺激過大或時(shí)間過早，給予面罩加壓給氧時(shí)避免壓力太大以致氣體進(jìn)入頸部皮下；術(shù)后囑患者勿劇烈咳嗽和頻繁吞咽。若術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)皮下氣腫，可囑患者半臥位休息，利用氣體向上行走原理，使其局限于頸部及以上，根據(jù)氣腫范圍做好標(biāo)記，囑患者進(jìn)餐后鹽水漱口，預(yù)防口腔感染。氣腫面積較大時(shí)，立即行損傷側(cè)頜下區(qū)加壓包扎，避免氣體進(jìn)入頜下后上下彌散。必要時(shí)可予穿刺排氣手術(shù)前后予霧化治療，減輕黏膜水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由于出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后禁聲休息時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，使聲帶充分休息，減輕聲帶充血水腫。禁聲期禁止不良發(fā)音習(xí)慣[2-5]。

回顧以往的手術(shù)情況，我們總結(jié)了以下支撐喉鏡下顯微手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。(1) 術(shù)中咽部黏膜損傷患者頸短粗，術(shù)中支撐喉鏡大小不合適或放置過程中操作不當(dāng)引起黏膜破損、撕裂；(2) 拔管后嗆咳和頻繁的吞咽；(3) 術(shù)前使用阿托品阿托品有抑制腺體分泌作用，術(shù)后因唾液腺體分泌減少，咽喉部干燥，出現(xiàn)頻繁吞咽及干燥刺激性嗆咳；(4) 全麻插管及術(shù)中操作導(dǎo)致咽喉部創(chuàng)面水腫，出現(xiàn)咽部異物感；(5) 既往慢性喉炎、氣管炎病史需借咳嗽或頻繁吞咽來暫時(shí)減輕喉部不適；(6) 長(zhǎng)期吸煙煙草中物質(zhì)使支氣管黏膜纖毛受損，發(fā)生炎癥和感染，加重劇烈咳嗽。