酒精所致精神障礙合并泛發(fā)性膿庖型銀屑病的治療1例

何澤娟

（南寧市第五人民醫(yī)院 物質(zhì)依賴科，廣西 南寧）

1 病例介紹

患者男性，54歲，農(nóng)民，因“嗜酒30多年，反復(fù)言行異常10余年，再發(fā)加重5 d”入院?；颊哂?0多年前開始嗜酒，常晨起后飲酒，一日三餐均飲酒，日均飲30多度白酒2～3斤，以酒為中心，自斟自酌，常空腹飲酒，飲酒后進食少，常常喝醉。近10多年來，患者未能及時飲酒常心慌、煩躁、手抖、乏力，對酒渴求明顯，飲酒后癥狀好轉(zhuǎn)。有多次戒酒愿望，但無法控制自己，多次戒酒失敗。10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)言行異常，表現(xiàn)憑空視物、疑人害，說死去的酒友來找他，憑空看見很多蟲蟻、被人追殺，緊張慌亂、自哭自笑，曾3次住我院治療，主要診斷“酒精所致精神障礙”，予“地西泮、富馬酸喹硫平片”等藥治療好轉(zhuǎn)出院。出院后不久復(fù)飲，近2年酒量較前明顯下降，但不喝不行，無法自控。入院前5 d出現(xiàn)行為紊亂明顯加重，自語亂語，于2019年5月23日再次入住我科。

患者既往有10多年“銀屑病”，間斷用“氫化可的松軟膏”等多種藥物治療，反復(fù)出現(xiàn)頭部、軀干、四肢紅斑、斑丘疹、斑塊，以軀干及四肢明顯。近1周全身泛發(fā)性紅斑、斑丘疹演變?nèi)砟撯?，并出現(xiàn)持續(xù)高熱，因精神癥狀突出，患者不能配合治療，于2019年5月23日由南寧某三甲綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科治療。家族史：陰性。入院時查體：體溫39.4 ℃，脈搏120次 /min，呼吸25次 /min，血壓139/91 mmHg，意識朦朧，營養(yǎng)不良，貧血貌，頭部、頸部、軀干、四肢多處紅斑上可見泛發(fā)性膿皰，部分膿庖破裂有膿液流出；雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音；心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙上肢輕度不自主震顫，雙下肢無水腫。NS（-）。精神檢查：意識朦朧，接觸被動，約束于床上，問答部分切題，定向力不完整，注意力不集中，近記憶及計算力下降，存在言行紊亂，自語亂語，情緒躁動，不能配合治療，精神檢查不能深入，社會功能受損，自知力不全。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.2×109/L，RBC 2.52×1012/L，HGB 93.0 g/L。肝功能：總蛋白49.2 g/L，白蛋白24.2 g/L，白蛋白/球蛋白0.97，前白蛋白52.7 mg/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58 U/L。CT：①腦萎縮；②兩肺炎癥，兩肺水腫待排，兩側(cè)胸腔中等量積；③脂肪肝。心電圖：①竇性心律；②R波上升不良；③Q-T間期延長。入院診斷：①酒精所致精神障礙；②泛發(fā)性膿皰型銀屑病；③低蛋白血癥；④雙肺肺炎合并胸腔積液；⑤輕度貧血。

入院后診療經(jīng)過：患者入院后仍持續(xù)高熱，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 q8 h抗感染（5月24日至6月5日治療2周），物理降溫，予呋塞米及螺內(nèi)酯利尿消腫，地塞米松抗炎，予奧沙西泮片替代鎮(zhèn)靜，小劑量富馬酸喹硫平片控制精神癥狀，輸人免疫球蛋白提高免疫力，輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥，補充B族維生素、葉酸，予阿維A膠囊調(diào)節(jié)上皮角化，環(huán)孢素軟膠囊抑制免疫，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，護胃、護肝，同時予氨基酸、ATP、COA等能量輸液支持治療，予鹵米松乳膏外用膿皰及脫屑處，加強皮膚護理。住院治療1周后患者全身皮疹及膿庖明顯消退，無發(fā)熱，復(fù)查肝功白蛋白及血紅蛋白明顯恢復(fù)，軀體疾病明顯好轉(zhuǎn)，但精神行為仍明顯紊亂，自語亂語，有近記憶障礙，存在言語性幻聽及被害妄想，對酒精仍明顯渴求，予富馬酸喹硫平片加量至400 mg/d，地塞米松逐漸減停，繼續(xù)補充足量維生素B1。住院治療6周后患者病情基本恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。隨訪5個月未飲酒，病情未見復(fù)發(fā)，生活如常，富馬酸喹硫平片漸減停，繼續(xù)予阿維A膠囊及環(huán)孢素軟膠囊維持治療。

2 討論

酒精作為一種中樞神經(jīng)抑制劑，是公認最常用的成癮物質(zhì)，酒濫用及酒依賴是當(dāng)今世界嚴重的社會問題和醫(yī)學(xué)問題。近年來，我國酒精濫用人數(shù)不斷上升，酒精使用障礙也越來越多，飲酒相關(guān)問題很快成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。該患者酒依賴特征存在固定的飲酒模式，特征性尋求飲酒行為，酒精耐受性先增加后降低，停酒或減少飲酒量時出現(xiàn)酒精戒斷癥狀，對酒渴求明顯，多次戒酒失敗，后多次出現(xiàn)精神病性癥狀而在我院住院，符合“使用酒精所致精神障礙”的診斷，予苯二氮卓類替代，新型抗精神病藥控制精神癥狀及補充足量B族維生素等對癥治療[2]。另外過度飲酒可導(dǎo)致健康相關(guān)問題如胃腸道潰瘍、肝損害、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，故長期飲酒導(dǎo)致的酒精所致精神障礙合并多種軀體疾病很常見，長期飲酒合并銀屑病的病例目前也不少見，該病例患者有銀屑病10多年，未系統(tǒng)規(guī)律治療，一直未愈。該病例由尋常型銀屑病發(fā)展成泛發(fā)性膿庖型銀屑病（Generalized Pustular Psoriasis, GPP），可能長期大量飲酒為誘因。GPP是臨床銀屑病中最重的一型，較少見，原因不明，臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，可持續(xù)數(shù)日馳張性高熱，伴全身不適、乏力、關(guān)節(jié)腫脹，紅斑上突然出現(xiàn)在黃白色無菌小膿庖，針頭或粟粒大小，初為小片，后融合成“膿糊”，數(shù)周內(nèi)可彌漫性分布全身，可出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)性病變及繼發(fā)性感染，造成低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命，該病例繼發(fā)雙肺感染，低蛋白血癥、貧血等，進一步增加治療難度，延長病程。入院后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，阿維A膠囊調(diào)節(jié)上皮角化，環(huán)孢素軟膠囊抑制免疫，糖皮質(zhì)激素抗炎，補液、輸白蛋白等支持對癥治療[3-4]。

有調(diào)查顯示[5-6]，銀屑病病情的反復(fù)可能與嗜酒有強相關(guān)性，銀屑病的反復(fù)加重和療效不佳的結(jié)果，常會嚴重影響患者的負面情緒，從而使其心理壓力不斷增加，負面的情緒和心理壓力不僅反過來會直接對病情產(chǎn)生不利影響，同時又對酒精更加依賴，嗜酒者大多有焦慮和抑郁等情緒，長期飲酒不僅加重抑郁，還可造成神經(jīng)的損傷，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，從而促使病情形成惡性循環(huán)，該患者此次病情是多次發(fā)病來最嚴重的一次，故考慮兩者相互影響。

精神類疾病，尤其是受精神癥狀支配的具有攻擊性行為、不配合治療的精神病患者，整個社會還是有一種懼怕與歧視的心理存在，這樣的群體引起會被邊緣化，導(dǎo)致精神?？漆t(yī)院有可能因患者自身合并重大的軀體疾病，并且限于知識結(jié)構(gòu)范圍的狹窄專一，可能不會收治入院，而綜合醫(yī)院又有可能因患者自身存在的精神障礙而無法有效管理，從而使患者及家屬焦慮的徘徊于各大醫(yī)院門口，而無法得到有效的救治，這更應(yīng)引起精神科醫(yī)生的重視，對精神科醫(yī)生提出更高的要求，提高綜合治療水平是重中之重，加強精神科專業(yè)以外的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，尤其是內(nèi)科專業(yè)知識，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，擴大知識范圍，能更加從容應(yīng)對臨床工作，實現(xiàn)為人民服務(wù)的醫(yī)療宗旨。該病例長期飲酒，抵抗力弱，全身情況差，合并泛發(fā)性膿庖型銀屑病是我科軀體疾病較重的一個，治療與護理難度更大，輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院及精神?？漆t(yī)院之間，對作為精神科醫(yī)生的我們是一個重大考驗，故分享此病例是為了能給精神科醫(yī)生一個更好的經(jīng)驗總結(jié)，并希望能在以后更多研究文獻中臨床醫(yī)生綜合治療水平能得到更好的提高。