葛惠男教授益氣活血方治療消化性潰瘍經(jīng)驗采擷

王劭緣，葛惠男

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)的常見病，主要包括胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍。其病程較長，以慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛為主癥，可伴有反酸、暖氣、惡心、嘔吐等；少數(shù)患者無明顯癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀[1,2]。消化性潰瘍在全球范圍內(nèi)發(fā)病率為10%-20%左右。近年來有資料顯示消化性潰瘍在我國的發(fā)病率為10.3%-32.6%，南方高于北方，城市高于農(nóng)村，冬春季高于夏秋季。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對消化性潰瘍的認識

目前最新的西醫(yī)研究進展認為，消化性潰瘍的發(fā)病主要是由于攻擊因素、防御因素和黏膜細胞特異性抵抗之間的不平衡造成。攻擊因素主要包含有胃酸、胃蛋白酶、幽門螺旋桿菌以及非甾體抗炎藥等，防御因素包含碳酸氫根離子、粘液分泌和前列腺素等。當(dāng)攻擊性因素壓倒防御性因素時，則造成胃或十二指腸黏膜損傷，最終發(fā)展為消化性潰瘍。對消化性潰瘍的治療以包括抑酸、抗HP、保護胃黏膜、促進胃動力等在內(nèi)的內(nèi)科治療為主，必要時行外科手術(shù)治療。

就當(dāng)前消化性潰瘍內(nèi)科藥物治療現(xiàn)狀來看，仍然存在著藥物不良反應(yīng)發(fā)生多、治療不夠完善的問題，因此，加強對生物因子、中藥以及新靶向受體拮抗劑等方面的研究，會使?jié)兊挠?、黏膜保護愈趨于完善[3]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對消化性潰瘍的認識

由于消化性潰瘍以慢性、反復(fù)或周期性發(fā)作的上腹痛或不適感的癥狀最為常見，此病多劃分至傳統(tǒng)中醫(yī)所論述的“胃脘痛”、“心下痛”、“當(dāng)心痛”、“胃瘍”等范疇。但是部分患者癥狀并不典型，或見上腹部自覺滿悶不舒、觸之無塊狀物可及、按之柔軟，可歸屬于“痞滿”范疇；或僅見酸水上泛至咽部，吞下自覺燒心，則可歸屬于“吐酸”范疇；或僅見胃中空虛，饑不欲食，似痛非痛，難以名狀，可歸屬為“嘈雜”范疇；或僅以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，則當(dāng)歸屬于“血癥”范疇；或僅見中腹部、或右上腹部、或右側(cè)腹部疼痛不適感，則又可歸屬于“腹痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)生與情志、飲食及先天稟賦有關(guān)。病位主要在胃,與肝、脾密切相關(guān)。其發(fā)病機理歸納起來主要是寒熱、虛實、氣血之間的相互演變轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。除了胃脘自身功能失調(diào)之外，脾失運化和肝失疏泄亦是導(dǎo)致胃痛的重要機理。在治療上，2017 版《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見》將胃脘痛分為肝胃不和、脾胃虛弱（寒）、脾胃濕熱、肝胃郁熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻共6 個證型，分別予柴胡疏肝散疏肝理氣，和胃止痛；黃芪建中湯溫中健脾，和胃止痛；連樸飲清利濕熱，和胃止痛；化肝煎合左金丸清胃瀉熱，疏肝理氣；益胃湯養(yǎng)陰益胃；失笑散合丹參飲活血化瘀，行氣止痛。

3 益氣活血方方解

葛惠男教授師從吳門名家黃一峰名老中醫(yī),是當(dāng)代吳門醫(yī)派代表性傳承人，秉承葉天士學(xué)術(shù)思想，擅長運用絡(luò)病理論治療脾胃病。葛師繼承了黃老的氣機理論，認為氣機升降失常是導(dǎo)致脾胃病的根本原因，正所謂“一切生老病死都有賴于氣機的轉(zhuǎn)化正常與否”[4]。吳門葉天士提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病理論，他認為病邪“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”。而疼痛是絡(luò)病的共性。對此，葛師秉承前人思想，結(jié)合自身臨床診治經(jīng)驗，認為脾胃虛弱是消化性潰瘍發(fā)病的病理基礎(chǔ)，胃絡(luò)瘀阻是導(dǎo)致消化性潰瘍疼痛纏綿難愈的重要因素，故創(chuàng)立益氣活血方以健脾益氣、活血通絡(luò)，使得氣血調(diào)和、標(biāo)本兼治、邪去而正安。該方是由黃芪建中湯合失笑散加減而來，組方為：炙黃芪30g，川桂枝l0g，炒白芍20g，生蒲黃l0g，五靈脂l0g，鐵樹葉30g，制乳香3g，炙甘草6g。其中，黃芪、桂枝、白芍三者共為君藥，甘溫益氣，使陽生陰長，脾胃健養(yǎng)。黃芪有補中益氣、補血生肌之效；桂枝性善行走，溫中補虛、散寒止痛；白芍養(yǎng)血平肝，與桂枝相配伍可以調(diào)和營衛(wèi)、緩中和里。方中五靈脂、生蒲黃共為臣藥，二者合為失笑散，化瘀生新，通絡(luò)止痛。制乳香、鐵樹葉合為佐藥，增強活血祛瘀之效，亦可消腫生肌，促進潰瘍愈合。炙甘草為使藥，緩急止痛、調(diào)和諸藥，合桂枝“辛甘化陽”，合芍藥“酸甘化陰”。

4 益氣活血方在治療消化性潰瘍中的作用及其機制

江國榮[5]等發(fā)現(xiàn)益氣活血方主要通過增加胃潰瘍黏膜組織中VEGF 和VEGFR 表達, 促進新血管的生成, 從而提高潰瘍愈合質(zhì)量。張衛(wèi)平[6]等發(fā)現(xiàn)益氣活血方能提高潰瘍愈合質(zhì)量，其機制可能與提高VEGF、bFGF 表達水平有關(guān)。郭金偉[7]等發(fā)現(xiàn)益氣活血方可能通過增加潰瘍黏膜組織中COX-1、COX-2 的表達和PGE2 的分泌促進潰瘍的愈合，提高潰瘍愈合質(zhì)量。

5 病案舉例

（1）俞××，男，56 歲，2019-12-10 初診

患者胃癌術(shù)后10 年，近10d 自覺上腹部疼痛不適，以夜間疼痛明顯，伴噯氣、反酸，稍有乏力，無明顯口干口苦，納差，夜寐可，小便調(diào)，大便細軟無力，日行3 次，舌淡，苔薄白，脈弦。2019-02 胃鏡：殘胃-吻合口炎。

西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后，殘胃-吻合口炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（氣虛血瘀證）；治法：益氣活血通絡(luò)；選方：益氣活血方加減。

處方：炙黃芪20g，桂枝10g，炒白芍15g，生甘草5g，五靈脂10g，生蒲黃10g，鐵樹葉30g，制乳香3g，烏賊骨30g，炒白術(shù)10g，川楝子10g，延胡索20g，地鱉蟲10g，制地龍20g，煨木香10g，砂仁5g，焦六曲10g。共14 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。

2019-12-31 復(fù)診：患者自覺夜間痛減輕，大便成形，日行3 次，舌淡紅，苔薄膩，脈弦。復(fù)查胃鏡：BI 式術(shù)后，殘胃炎伴膽汁反流。處方：上方易炒白術(shù)15g，加訶子10g，繼服14 劑。

2020-01-14 三診：癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，疼痛不顯。處方：上方易炙黃芪30g，再服14 劑。

（2）付××，男，60 歲，2019-12-06 初診

患者中脘部不適1 月余，食入則脹，無反酸噯氣，口干口苦，納食減少，二便可，夜寐一般，舌紅，苔厚膩，脈稍澀。2019-11-28 胃鏡：慢性胃炎伴糜爛；胃多發(fā)潰瘍，HP（+）。

西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴糜爛；胃多發(fā)潰瘍。中醫(yī)診斷：痞滿（氣虛血瘀證）；治法：益氣活血通絡(luò)；選方：益氣活血方加減。

處方：生黃芪30g，桂枝10g，炒白芍15g，生甘草5g，五靈脂10g，生蒲黃10g，鐵樹葉30g，制乳香3g，烏賊骨30g，土鱉蟲10g，制地龍20g，蒲公英30g，厚樸10g，黃連5g，吳茱萸5g，生木香10g，藿香10g，制雞內(nèi)金10g。共14 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。

2019-12-20 復(fù)診：藥后癥減，飲食不慎后中脘部不適，大便正常，苔薄膩，脈細。處方：上方去黃芪、蒲公英，加炒蒼術(shù)10g，焦米仁30g，炒麥芽30g，繼服14 劑。

2020-01-03 三診：中脘部不適消失，大便正常，舌淡紅，苔薄膩，脈細。處方：守方繼服14 劑。

6 小結(jié)

消化性潰瘍是臨床上消化科的常見病、多發(fā)病，西醫(yī)在治療上仍存在復(fù)發(fā)率高、難以根治、藥物不良反應(yīng)多等問題，多項研究表明中藥治療消化性潰瘍能有效降低復(fù)發(fā)率、緩解癥狀[8]。葛師自創(chuàng)的益氣活血方臨床療效甚佳，值得學(xué)習(xí)。