翁雙燕教授治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變經(jīng)驗(yàn)擷菁

秦芳艷，翁雙燕

（重慶市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科，重慶）

0 引言

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變(nonneoplastic epithelial disorders of vulva, NNEDV)屬于非腫瘤樣病變的一種，發(fā)病部位為女性外陰皮膚、黏膜，難治性外陰瘙癢為主要的癥狀表現(xiàn)，在疾病后期可有外陰色素減退、瘢痕形成及外陰解剖學(xué)畸形等出現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響，現(xiàn)又稱(chēng)為外陰色素減退性疾病。2011 年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)對(duì)NNEDV 病理學(xué)分類(lèi)包括棘層細(xì)胞增殖型、苔蘚樣型、均質(zhì)化或硬化性型等，在臨床上主要分為鱗狀上皮增生型、硬化性苔蘚型、混合型等。NNEDV 發(fā)病率近10 年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，該病可發(fā)生于任何年齡階段，單因素分析提示年齡、陰道萎縮史、上外陰病變程度等與外陰癌的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[1]。關(guān)于此疾病的病因，目前還沒(méi)有明確的說(shuō)法，研究表明可能主要與感染因素、免疫因素、遺傳因素、細(xì)胞增殖因素、性激素因素、過(guò)氧化損傷、代謝異常及局部微循環(huán)障礙等有關(guān)[2]。該病是婦科較難治療的疾病之一，目前臨床治療手段主要有手術(shù)切除、局部外涂激素類(lèi)藥物、物理治療如高能聚焦超聲、CO2激光、氨氖激光、波姆光等，具有一定療效，但容易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)外陰上皮非瘤樣病變一詞，但究其臨床表現(xiàn)多歸屬于“陰癢”、“陰瘡”、“陰痛”范疇。該病致病之外因，與風(fēng)、熱、燥、濕之邪關(guān)系較大，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”；其內(nèi)在因素與腎、肝、脾、心之功能失常，相應(yīng)之經(jīng)絡(luò)、氣血失調(diào)，以及沖、任、督、帶的損傷關(guān)系密切；本病大致可歸納為肝腎陰虛型，脾腎陽(yáng)虛型，肝郁脾虛型，濕熱下注型，血虛血瘀風(fēng)燥型[3]。

1 翁師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及辨證論治

翁雙燕教授為重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)：多因肝經(jīng)濕熱下注侵漬外陰，或血虛肝旺、肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛衰等精血不能潤(rùn)養(yǎng)外陰所致。正如明·張三錫在《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》中云“陰中癢,亦是肝家濕熱”,陰器屬肝，通于腎與膀胱，合于脾胃，系于心，督脈絡(luò)之，帶脈束之，沖任滲灌之，陽(yáng)明潤(rùn)之，可知前陰與肝、腎、心、脾、胃均相關(guān)，非厥陰肝經(jīng)所專(zhuān)主之，病變生其間，須細(xì)心求之。翁師治療原則是標(biāo)本兼治，以“清利濕熱，養(yǎng)血止癢”為則，臨證采用四妙散加減（黃柏10g，蒼術(shù)10g，車(chē)前草15g，苦參10g，白果10g，澤瀉10g，薏苡仁30g，地膚子10g，萆薢10g，白鮮皮15g，蛇床子10g，蟬蛻10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪30g），方中黃柏為君藥，取其寒以勝熱，苦以燥濕，其性沉降，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸?。蒼術(shù)辛散苦燥，長(zhǎng)于健脾燥濕，苦參清熱燥濕殺蟲(chóng)，車(chē)前草清熱解毒，澤瀉利水滲濕，萆薢利濕去濁祛風(fēng)，白果收澀止帶兼除濕熱，薏苡仁滲濕泄?jié)?，?dǎo)濕熱于小便出，白鮮皮清熱燥濕祛風(fēng)解毒，上藥共為臣藥。蛇床子味辛苦，性溫燥，本品集散風(fēng)、燥濕、殺蟲(chóng)于一身，為除癢之要藥；蟬蛻散風(fēng)除熱以解瘙癢難耐，透皮而載諸藥共入經(jīng)絡(luò)，直達(dá)濕蘊(yùn)之根以止癢；地膚子清熱利濕祛風(fēng)止癢，正如《別錄》云“去皮膚中熱氣，使人潤(rùn)澤，散惡瘡疥瘕，強(qiáng)陰”；重用生黃芪益氣扶正，托里透毒，養(yǎng)正而不留邪；當(dāng)歸養(yǎng)血涼血，活血潤(rùn)燥，養(yǎng)血而不留邪，祛癢且能潤(rùn)燥，潤(rùn)外陰但無(wú)濃膩；川芎辛香溫潤(rùn)能行血中之氣；上藥供為佐使。全方共奏“清利濕熱，養(yǎng)血止癢”功效。

2 翁師對(duì)治療該病的臨證體會(huì)

（1）重慶地處濕熱山地條件，病人多痰濕或濕熱體質(zhì)且濕之特性易襲陰位，濕性纏綿，致病難愈?！杜平?jīng)綸》云“陰器為肝腎之部，三經(jīng)虛，則濕熱下陷，而生瘡矣”。濕毒困脾，運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濁內(nèi)生，與濕毒交織，故濕毒更盛。翁師認(rèn)為祛濕宜清散，毒邪開(kāi)散，正氣、藥物方可入經(jīng)絡(luò)與邪毒抗?fàn)?；祛濕重在利濕，澄清水源，?rùn)養(yǎng)外陰。病濕蘊(yùn)者，首先進(jìn)行解毒，將邪毒排解出去能夠使瘙癢癥狀得以緩解，需要通絡(luò)從而使藥力發(fā)揮最大作用，需清利以能夠達(dá)到外部肌膚，需利濕以使水濕得以排解。NNEDV 患者部分存在陰道炎、人乳頭狀瘤病毒感染等毒菌導(dǎo)致的急慢性感染病史。使用中草藥，可以參與調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、對(duì)病毒基因轉(zhuǎn)錄和翻譯進(jìn)行干預(yù)、對(duì)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及免疫功能的調(diào)節(jié)加以抑制，故可對(duì)因毒菌引發(fā)的NNEDV 達(dá)到根本的治療[4]。白鮮皮揮發(fā)油中主要成分具有抗菌、抗炎、抗腫瘤、抗癌的作用[5]。蛇床子、薄荷、蒼術(shù)三種揮發(fā)油促進(jìn)苦參生物堿類(lèi)透皮吸收[6]。蛇床子可抑制外陰鱗癌SW962 細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡，抑制細(xì)胞間的上皮間充質(zhì)變[7]?！侗静菰傩隆吩瓢坠把a(bǔ)氣養(yǎng)心...生肌長(zhǎng)肉，排膿解毒，消疥瘡疽瘤”；《藥品化義》云澤瀉“除濕熱，通淋濁，分消痞滿(mǎn)... 此為利水第一良品”；臨證若輔助檢查提示兼雜細(xì)菌、病毒等感染，需配合相關(guān)西醫(yī)抗菌、抗病毒藥物；翁師臨證亦酌加白花蛇舌草、連翹、薄荷、土茯苓、黃芩、蒲公英等清熱解毒祛濕藥；若兼疼痛，可酌加大血藤祛風(fēng)止痛。

（2）翁師臨證總結(jié)本病以中老年女性居多，久癢不愈、房勞多產(chǎn)等因素亦暗耗精血。女子以肝為先天，以血為本，以血為用，氣血無(wú)力，陰部無(wú)以充養(yǎng)潤(rùn)澤，癥見(jiàn)色素減退；血虛生風(fēng)化燥，故外陰瘙癢干澀不適，甚則局部皸裂脫屑；血虛生風(fēng)化燥且“癢自風(fēng)來(lái)，止癢必先疏風(fēng)”。病血虛者,先進(jìn)行養(yǎng)血，血脈充養(yǎng)皮膚才能潤(rùn)澤光滑；再進(jìn)行益氣，因氣為血之帥，氣血充養(yǎng)，正氣乃存；后予以涼血，因瘙癢邪毒火盛，遇涼則滅。NNEDV 的發(fā)生與外陰真皮層微循環(huán)障礙引起局部營(yíng)養(yǎng)代謝障礙有相關(guān)性[8]。當(dāng)歸能夠起到對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，有改善微循環(huán)功能[9]。故臨證多選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯之當(dāng)歸、黃芪調(diào)養(yǎng)氣血[10]。臨證亦酌加首烏藤、山藥等補(bǔ)肝腎填精血以滋化源；血熱明顯者酌加紫草，紫草亦具有抗炎、抗病毒、抗菌作用，《本草綱目》亦云“紫草治斑疹、痘毒，活血涼血”。

（3）考慮該病外陰為病變部位,想要將患者的困擾消除，首先要幫助其將瘙癢癥狀減輕。引起瘙癢的主要原因包括表皮層有角化過(guò)度和角化不全出現(xiàn)，以及炎性因子的局部滲透，很多內(nèi)外在因素會(huì)導(dǎo)致這些病理變化，最后對(duì)神經(jīng)造成刺激，引發(fā)外陰瘙癢。故翁師臨證四妙散加減中采用蟬蛻、蛇床子、地膚子、白鮮皮等通絡(luò)疏風(fēng)止癢藥物，臨證亦可酌加荊芥、防風(fēng)、川椒等祛風(fēng)、殺蟲(chóng)止癢藥。中藥熏蒸為中醫(yī)獨(dú)特療法，借由藥液熱度能夠起到溫通經(jīng)絡(luò)、疏通腠理、暢通氣血的功效，發(fā)揮藥力最大功效，并可以使外陰局部的血液循環(huán)得以改善，毛細(xì)血管得以擴(kuò)張，有利于皮膚及黏膜更好地吸收藥物，從而充養(yǎng)氣血，滋潤(rùn)肌膚，癢疾自止[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將中藥熏洗列為常用外治法。中藥蒸汽浴采用新進(jìn)的中藥汽化裝置，通過(guò)數(shù)字智能化控制恒溫、電腦控溫，使得藥液直接產(chǎn)生蒸汽作用于患處，藥物利用率高，給患者帶來(lái)舒適體驗(yàn)，臨床療效顯著。

翁師采用四妙散加減蒸汽浴治療NNEDV 取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道臨床驗(yàn)案1 例如下：

患者，劉XX, 女，47 歲，因“外陰瘙癢4+ 年，加重3 月”于2019 年1 月21 日初診；患者4+ 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢，時(shí)感灼熱疼痛不適，當(dāng)時(shí)未引起重視，自行予以激素類(lèi)乳膏、維生素E 乳膏等外涂緩解癥狀，但上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2 年前于外院就診診斷為“外陰硬化型苔蘚”并行外陰HIFU 術(shù)，術(shù)后癥狀控制欠佳。近3 月患者自覺(jué)上述癥狀復(fù)發(fā)加重，夜間尤甚，伴外陰色素減退，影響其正常生活，伴口苦大便黏。月經(jīng)12 歲初潮，周期26d，經(jīng)期5 日，末次月經(jīng)：1 月16 日；輔助檢查：2019 年1 月TCT 檢查示輕度炎癥，HPV 暫未見(jiàn)明顯異常；2019 年1 月外陰病理診斷意見(jiàn)示：符合硬化型苔蘚樣改變。查體：舌紅，苔黃稍膩，脈濡細(xì)。婦檢：外陰色素減退、發(fā)白，皮膚粗糙增厚，彈性較差，局部見(jiàn)蛻皮裂口，可見(jiàn)散在抓痕，陰毛稀疏發(fā)白，大陰唇可見(jiàn)部分色素缺失，陰道通暢，宮頸稍萎縮，子宮前位，雙附件區(qū)無(wú)明顯增厚壓痛。中醫(yī)診斷：陰癢（濕熱下注）；西醫(yī)診斷：外陰上皮非瘤樣病變。治法：清利濕熱，養(yǎng)血止癢。處方如下：黃柏10g，蒼術(shù)10g，車(chē)前草15g，苦參10g，白果10g，澤瀉10g，薏苡仁30g，地膚子10g，萆薢10g，白鮮皮15g，蛇床子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，蟬蛻10g，黃芪30g，連翹10g。上方中藥蒸汽浴1 日1 劑，共14 劑。

2019 年2 月20 日二診患者用藥后外陰瘙癢較前緩解，納可，眠欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔白稍膩，脈濡細(xì)。中西醫(yī)診斷同前，考慮目前熱象不顯，故處方在初診基礎(chǔ)上去連翹，余藥物同前；上方中藥蒸汽浴1 日1 劑，共14 劑，佐以耳穴壓丸（神門(mén)、心、肝、內(nèi)分泌、脾胃）改善睡眠。

2019 年3 月17 日三診未訴明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，復(fù)查外陰病理診斷慢性外陰炎，為鞏固療效處方如下：二診方藥基礎(chǔ)上加山藥15g，首烏藤15g 補(bǔ)肝腎填精血；上方中藥蒸汽浴1 日1 劑，共14 劑。近1 年電話隨訪患者無(wú)特殊不適。

3 討論

近年來(lái)NNEDV 在婦科疾病中的發(fā)病率較高，對(duì)患者生活質(zhì)量帶來(lái)非常不利的影響，當(dāng)前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范。考慮該病癥狀極易復(fù)發(fā)，且有癌變風(fēng)險(xiǎn)，故提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以及早期治療十分重要[12]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)辨證論治理論對(duì)于本病治療有重要意義，中醫(yī)一種重要的外治法為中藥熏蒸治療，蒸汽浴通過(guò)中藥配伍和控溫發(fā)揮藥物的治療效應(yīng)，不會(huì)引起胃腸道不適，患者耐受性高，療效準(zhǔn)確，值得臨床推廣。