應(yīng)用多方位的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)促進(jìn)臨床合理用藥的實踐研究

黃卷為，農(nóng)云開

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥研究院，廣西 南寧）

0 引言

近年來，隨著時代的快速發(fā)展，人們的生活、工作壓力也隨之加大，導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生率日益增長。臨床治療方面，藥物治療獲得了廣泛運用，具有療效明顯、用藥方便等特點[1]。然而，受諸多因素的影響，近幾年臨床用藥的合理性不斷下降，對藥物療效及患者的身心健康均造成了不利影響。其中部分患者的藥物治療因缺少針對性導(dǎo)致其藥物毒性提高，不良反應(yīng)發(fā)生率隨之提升[2]。此外，無指征用藥也會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的提高，患者機(jī)體免疫力因此受到一定程度的影響，繼而誘發(fā)感染[3]。WHO的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全世界1/3患者的死亡原因是不合理用藥，而非疾病本身[4]。而在我國，不合理用藥在臨床用藥中的占比高達(dá)20%[5]。所以，臨床治療前應(yīng)全面了解患者的病情，作出明確的診斷，并根據(jù)患者病情選擇合適的藥物治療方案，以提高治療效果，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。同時，要求具備專業(yè)化、全面掌握藥學(xué)知識的臨床藥師參與藥物治療方案的制定與實踐，在患者用藥期間予以全程監(jiān)管，評價藥物療效，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)合理用藥，實現(xiàn)個體化治療[6]。

1 概念界定

1.1 藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)的定義尚未形成統(tǒng)一的概念表述，但其核心內(nèi)容基本一致。本文在既有相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，將藥學(xué)服務(wù)定義為：醫(yī)院內(nèi)部的藥劑師或藥學(xué)技術(shù)人員憑借所學(xué)的專業(yè)藥學(xué)知識，利用相關(guān)工具，在患者的藥物治療過程中，以患者為中心，提供和藥學(xué)有關(guān)的各項服務(wù)，旨在提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，確?；颊甙踩⒑侠?、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，最終達(dá)到改善患者生命質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院信譽(yù)度的目的[7]。

藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容包括：（1）門診調(diào)劑服務(wù)：門診調(diào)劑是門診患者就診完畢離開醫(yī)院之前的最后一個環(huán)節(jié)，也是藥房工作人員與患者直接接觸的窗口。正確調(diào)配、發(fā)放藥品，是藥學(xué)服務(wù)的最基本的內(nèi)容。（2）臨床藥學(xué)服務(wù)：藥師深入臨床，參與藥物治療，藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的核心內(nèi)容。（3）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)并收集臨床藥物不良反應(yīng)病例，重視對藥物不良反應(yīng)的分析，做好預(yù)防措施，以促進(jìn)臨床合理用藥，同時協(xié)助臨床處理嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，以確保用藥安全及醫(yī)療質(zhì)量[8]。（4）藥物咨詢服務(wù)：藥物咨詢服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容，也是降低藥物不良反應(yīng)的有效措施，應(yīng)合理運用《臨床用藥咨詢系統(tǒng)》《新編臨床用藥咨詢系統(tǒng)》《臨床用藥指南》等資源，除了開展門診用藥咨詢服務(wù)外，還可開創(chuàng)藥師進(jìn)病房咨詢、藥師上門咨詢、電話咨詢等服務(wù)模式，對常見問題以藥訊、講課、發(fā)放宣傳資料等方式予以解釋[9]。（5）藥物血藥濃度監(jiān)測：同一藥物在不同患者體中的藥動學(xué)與參數(shù)存在一定的差異性，因此不同患者以同一藥物治療時不可采用一樣的給藥方案，藥師需運用藥動學(xué)、藥效學(xué)知識，結(jié)合患者的個體情況（包括性別、年齡、體質(zhì)量、肝腎功能、胃腸功能等）進(jìn)行綜合分析，做好藥物血濃監(jiān)測工作，協(xié)助臨床醫(yī)生制定個體化治療方案，以達(dá)到用藥安全的目的[10]。（5）建立用藥檔案：建立患者藥歷，并追蹤記錄、系統(tǒng)分析，以發(fā)現(xiàn)藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等潛在的用藥問題，并及時進(jìn)行處理；同時為群體藥物動力學(xué)提供參照依據(jù)。

1.2 臨床合理用藥

臨床合理用藥是指在了解患者病情與藥學(xué)知識的情況下，根據(jù)實際的管理辦法，選擇合理的藥物對患者的疾病進(jìn)行治療，以達(dá)到提高治療效果、治愈疾病同時降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的[11]。

臨床合理用藥是臨床藥物治療研究工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到患者的治療效果及預(yù)后情況。臨床合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：用藥的方法、劑量以及藥物的特性、價格、安全性、不良反應(yīng)等，要求為患者提供一個安全、經(jīng)濟(jì)、有效的藥物治療方案[12]。

2 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問題

伴隨醫(yī)療體系變革不斷深入以及“以患者為中心”服務(wù)理念的推廣，如何提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量已成為近幾年藥學(xué)界研究的主要課題。應(yīng)建立“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)，讓藥師參與患者的藥物治療中，以此提高醫(yī)療質(zhì)量。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，應(yīng)配備相應(yīng)的軟硬件，我國的藥學(xué)服務(wù)有待進(jìn)一步完善，應(yīng)解決的主要問題總結(jié)如下。

2.1 藥學(xué)專業(yè)人才缺乏

歷年來我國從高等院校畢業(yè)走上藥學(xué)崗位以藥學(xué)專業(yè)居多，培養(yǎng)內(nèi)容主要涵蓋藥品穩(wěn)定性、合理配伍、處方篩查、制劑工藝、藥品檢驗等，缺少和臨床用藥直接相關(guān)的內(nèi)容[13]。近年來，隨著業(yè)內(nèi)人士對臨床合理用藥重視度的逐漸提升，高等院校才先后增設(shè)了同臨床相關(guān)的臨床藥學(xué)專業(yè)，但至今還未形成規(guī)模，難以滿足需求[13]。另外，醫(yī)院藥師無論是不是藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)，都普遍存在缺少深厚的臨床藥學(xué)理論知識功底和豐富的臨床用藥經(jīng)驗、知識結(jié)構(gòu)不全面的問題，導(dǎo)致其難以獨自提供臨床所需的各項藥學(xué)服務(wù)工作。醫(yī)院同時也存在對藥師培訓(xùn)不夠重視的問題，導(dǎo)致藥師的專業(yè)能力無法得到提升，因此難以勝任當(dāng)前醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的人才需求[14]。

2.2 對臨床藥學(xué)工作重視度不高

我國各大醫(yī)院的藥房工作重點一般是藥品供應(yīng)，個別醫(yī)院雖設(shè)立了臨床藥學(xué)研究室，但其工作內(nèi)容沒有開展藥物濃度監(jiān)測，或者藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的涉及面較少，開展不全面，因此無法真正達(dá)到促進(jìn)臨床合理用藥的目的。另外，大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)置臨床藥師編制，導(dǎo)致藥師難以融入臨床科室[15]。

2.3 硬件缺乏

藥學(xué)服務(wù)工作的開展，需要相應(yīng)的儀器與設(shè)備支持。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重醫(yī)輕藥，對藥學(xué)服務(wù)的重視度不夠，導(dǎo)致與藥學(xué)服務(wù)開展相關(guān)的儀器、設(shè)備缺失，出現(xiàn)低配、難備齊的情況[16]。

另外，譯者在翻譯一些較難或者沒有英文版本的書刊名的時候，選擇了省譯。比如“《粵道貢國說》、《蘭倫偶說》《耶穌教難入中國說》”等，在英譯漢版本中均沒有翻譯出來。筆者認(rèn)為在翻譯書刊名的時候，可以站在譯文接受者的角度，選擇重要并且有代表性的書刊名進(jìn)行翻譯，沒有必要全部都翻譯出來。

3 應(yīng)用多方位的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)的重要意義

3.1 是臨床診斷過程的必要補(bǔ)充

醫(yī)院傳統(tǒng)的診療模式中，藥物治療方案的制定工作一般是由臨床醫(yī)生獨自承擔(dān)。然而，從我國教育領(lǐng)域分析，臨床醫(yī)生只了解部分?？扑幬锏墓潭ㄓ盟幏秶?，缺乏全面的藥學(xué)知識，部分臨床醫(yī)生甚至只重視藥物的治療效果，而忽視了用法、用量對患者機(jī)體的不良影響，如藥物副作用、配伍禁忌、藥代動力學(xué)等[17]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生在藥物治療方案的制定中存在錯誤判斷[18]。國外相關(guān)文獻(xiàn)報道指出，歐洲的住院患者中，有相當(dāng)一部分是因為選藥錯誤、用藥劑量過大、藥物質(zhì)量不合格等藥物相關(guān)因素入院，雖然大多數(shù)患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果，但少部分患者發(fā)生了藥物不良事件，導(dǎo)致其身心健康與經(jīng)濟(jì)均遭受到了一定的損害[19]。Jain[20]的研究結(jié)果表明，藥師加入臨床藥物治療方案的制定以及患者用藥期間的監(jiān)測，能大大降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此認(rèn)為，應(yīng)用多方位的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)不但能夠為臨床治療提供安全、合理的藥物，還能促進(jìn)臨床醫(yī)生合理選定藥物，確保臨床治療效果及患者用藥安全。

3.2 可提升患者的服藥依從性

藥師的工作職責(zé)不單單是劃價與配發(fā)藥，還應(yīng)該為患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。然而，因為藥師長時間從事藥學(xué)工作，對大部分藥品的功效、適應(yīng)證、禁忌證等均有一定的認(rèn)識，因此由藥師對患者的用藥進(jìn)行指導(dǎo)，以通俗易懂的語言向患者介紹藥物相關(guān)知識，能夠更準(zhǔn)確地將信息傳達(dá)給患者，以此提升患者對藥物相關(guān)知識的認(rèn)識，繼而提高其服藥依從性，避免藥源性病癥的發(fā)生。藥師提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，還能夠在一定程度上解答患者對用藥的疑慮，使其放心用藥，繼而提高治療的信心。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，諸多慢性病患者由于擔(dān)心長時間用藥會導(dǎo)致不良反應(yīng)，一旦停藥又會導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，因此出現(xiàn)難以決斷、焦慮不安等心理，此時藥物對其進(jìn)行用藥宣教，告知哪些藥需長時間服用、隨意停藥可能導(dǎo)致的不良后果等，可使患者解除心中顧慮，遵醫(yī)囑用藥，繼而達(dá)到有效治療的目的。

3.3 可促進(jìn)臨床合理用藥

衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心的一項數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年因藥源性疾病而住院的患者人數(shù)高達(dá)萬人，而住院患者中因藥物不合理使用死亡者約萬人[21]。在藥物臨床應(yīng)用優(yōu)勢不斷凸顯的局勢下，大量的藥物被運用于臨床各種疾病的治療中，藥品品種持續(xù)增加，新劑型漸漸推出，聯(lián)合用藥治療的情況也越來越多見，導(dǎo)致臨床不合理用藥問題隨之凸顯。臨床不合理用藥不但會誘發(fā)藥源性疾病而威脅患者的生命安全，還會增加政府與患者的經(jīng)濟(jì)壓力，浪費有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源。應(yīng)用多方位的藥學(xué)服務(wù)技術(shù)能夠指導(dǎo)患者合理用藥、安全用藥，有助于提高患者自我保健的意識以及自我藥療的水平，對提升患者的機(jī)體素質(zhì)具有一定的促進(jìn)作用，可降低疾病發(fā)生率，減少醫(yī)療費用與醫(yī)療資源。

4 多方位藥學(xué)服務(wù)技術(shù)促進(jìn)臨床合理用藥的實踐應(yīng)用

4.1 藥學(xué)服務(wù)對象

藥學(xué)服務(wù)的對象應(yīng)包括臨床醫(yī)生、護(hù)士以及患者。

4.1.1 對臨床醫(yī)生的藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師與臨床醫(yī)生一同查房，以及時發(fā)現(xiàn)臨床治療方案中存在的問題，并給出解決建議，包括藥物作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，以此糾正臨床不合理用藥，預(yù)防醫(yī)療糾紛。參與臨床藥物治療方案的制定，并進(jìn)行醫(yī)囑審核，對相關(guān)用藥給出合理的建議與意見，總結(jié)特殊藥品的使用方法與注意要點，編寫成冊以供臨床醫(yī)生參考。向臨床醫(yī)生反饋患者用藥期間的監(jiān)測情況，以便臨床醫(yī)生及時對患者的用藥方案進(jìn)行調(diào)整。

4.1.2 對護(hù)士的藥學(xué)服務(wù)

藥師對臨床護(hù)士進(jìn)行藥物指導(dǎo)，包括溶劑選擇、給藥速率、給藥時間以及相關(guān)注意要點（如避光、避熱、沖管等）。如甘露醇是飽和溶液，應(yīng)單用，以防出現(xiàn)結(jié)晶?？偨Y(jié)臨床常用藥的配伍禁忌、使用時的注意要點等，以供護(hù)士學(xué)習(xí)。

4.1.3 對患者的藥學(xué)服務(wù)

攜帶患者的入院信息登記表，對新住院患者進(jìn)行藥學(xué)查房，詳細(xì)了解其病史、用藥史、過敏史、家族史等資料，同時告知藥學(xué)服務(wù)工作的性質(zhì)與內(nèi)容，說明藥學(xué)查房的目的與重要性?；颊哌M(jìn)行藥物治療期間，加強(qiáng)其用藥監(jiān)測，提醒患者遵醫(yī)囑按時、按量、按法用藥，以防影響治療效果和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對用藥依從性不佳者，了解其原因，并加強(qiáng)用藥指導(dǎo)與宣教，采取用藥教育卡片、口頭宣教等方式向患者介紹藥物的用法用量及注意要點，告知治療的目的及預(yù)期效果。對老年、小兒、記憶力衰退等無法自行服藥的患者，對其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)。用藥前進(jìn)行風(fēng)險評估，了解患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、肝腎功能、凝血功能、生化檢驗指標(biāo)等，評估這些因素是否會對患者的治療效果及不良反應(yīng)等產(chǎn)生影響，以此實施個性化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，治療過程中根據(jù)患者疾病的轉(zhuǎn)歸情況，與臨床醫(yī)生共同商定進(jìn)一步的藥物治療方案，適當(dāng)調(diào)整用藥劑量[22]。加強(qiáng)對患者用藥期間不良反應(yīng)的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理，必要時停藥，以免因藥物不良反應(yīng)而對患者機(jī)體產(chǎn)生危害。

4.2 開展多方位藥學(xué)服務(wù)技術(shù)的措施

4.2.1 藥師干預(yù)用藥

藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院藥學(xué)，利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療知識，定期收集并整理藥物處方審方的經(jīng)典病歷，總結(jié)影響審方質(zhì)量的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的改進(jìn)對策，包括學(xué)習(xí)并歸結(jié)處方審方的注意要點，詳細(xì)了解藥物的使用說明書，嚴(yán)格遵循“三基三嚴(yán)”（三基即基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技術(shù)，三嚴(yán)即嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）原則等[23]。積極深入臨床一線，以便及時發(fā)現(xiàn)臨床治療方案中存在的問題，并給出解決建議，包括藥物作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，以此糾正臨床不合理用藥，預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生。加強(qiáng)與臨床科室溝通，促進(jìn)臨床合理用藥，努力提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)與患者的溝通，對患者進(jìn)行合理用藥的宣傳，充實藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，同時根據(jù)不同患者的實際情況指導(dǎo)其合理用藥，指導(dǎo)方式包括書面形式、口頭講解等，指導(dǎo)內(nèi)容包括藥物種類、用法、用量、注意要點、藥效、可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理方法等，以提高患者的用藥依從性。給各科室的醫(yī)護(hù)人員提供真實的藥品信息和新藥知識，以提高其藥學(xué)知識。

4.2.2 建立反饋機(jī)制

設(shè)立處方點評專家小組，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》、藥物說明書、臨床藥學(xué)知識等規(guī)定，對藥師的審方情況進(jìn)行審核與點評，評價項目主要包括處方的過敏試驗、處方的使用權(quán)限、與臨床診斷的一致性、給藥劑量、給藥間隔、是否重復(fù)給藥、相互作用與聯(lián)用禁忌等[24]。上報有問題的處方，并以書面文件的形式及時反饋到醫(yī)院相關(guān)部門與科室，要求臨床醫(yī)生在規(guī)定的時間內(nèi)改正，以防同樣的問題再度發(fā)生。做好藥物的調(diào)配工作，做好處方與藥品的審核工作，認(rèn)真核對患者個人信息以及藥品信息，最好雙人核對，經(jīng)審查無誤后方可調(diào)配，以減少差錯，調(diào)配時若發(fā)現(xiàn)處方有誤，應(yīng)及時通知醫(yī)生并糾正。

4.2.3 完善獎懲制度

將醫(yī)師的臨床藥物治療的處方、病歷質(zhì)量與其績效掛鉤，如果審方發(fā)現(xiàn)醫(yī)師不合格處方或病歷，用藥遺漏審批、審核不合格、過度用藥等情況，則給予相關(guān)懲罰；若醫(yī)師處方病歷質(zhì)量有所提升，則給予獎勵；同時要求醫(yī)生應(yīng)不斷豐富其藥理知識，強(qiáng)化業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真閱讀藥物使用說明書，根據(jù)患者的實際情況合理用藥，開具處方時應(yīng)合理控制藥品種類，遵循“少而精”的原則，以確保用藥的有效性與安全性。

4.2.4 從源頭上治理

完善醫(yī)師工作站電腦系統(tǒng)，解決臨床治療藥物用法不規(guī)范、病名不齊全、電子病歷項目不完善、醫(yī)囑界面設(shè)計不合理或內(nèi)容不完整、特殊藥品開具與普通藥品無法分開等問題。開發(fā)應(yīng)用用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)師用藥實時監(jiān)控，對不合理用藥及時攔截和干預(yù)，保證臨床合理用藥。設(shè)立用藥指導(dǎo)咨詢平臺，安排藥師輪流值班，為患者提供用藥咨詢與指導(dǎo)服務(wù)。修訂電子處方格式，對外用藥的用法格式進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，設(shè)置涂抹、擦洗等項目，以確保醫(yī)師能夠快速、準(zhǔn)確選擇外用臨床治療藥物的用法。設(shè)置提醒框，對于臨床診斷，應(yīng)設(shè)置提醒框，如輸入一種臨床診斷后，系統(tǒng)自動跳出提醒框，提示是否有進(jìn)一步診斷，防止診斷漏寫導(dǎo)致臨床治療藥物使用不當(dāng)，影響臨床治療效果。

4.2.5 加強(qiáng)藥品管理

參照醫(yī)藥管理部門和醫(yī)院的相關(guān)管理辦法，抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行三級管理規(guī)定，對藥品使用動態(tài)走勢進(jìn)行分析并實行超常預(yù)警干預(yù)。臨床藥物種類復(fù)雜，充分了解藥物的使用說明書，將藥品進(jìn)行分類和劃分，加強(qiáng)藥品的細(xì)節(jié)管理?？梢詫⑺幤吠ㄟ^外用、口服或是注射進(jìn)行劃分，也可以按照藥品的藥理效果進(jìn)行劃區(qū)分類，存放藥品的地方要保持避光和適宜的溫度，而且要避免污染源的靠近，做好防護(hù)措施。有一些特殊類的藥品要進(jìn)行專業(yè)的管理，嚴(yán)格按照藥品的存放條件和環(huán)境要求去執(zhí)行，并且需要有專人進(jìn)行負(fù)責(zé)，不能與其他藥品進(jìn)行混淆，對溫度有要求的藥品就需要用冰箱等來維持藥品所需的溫度，必須嚴(yán)格而仔細(xì)[25]。

4.2.6 做好藥物咨詢服務(wù)

開展全方位的藥物咨詢服務(wù)，更好地為患者、醫(yī)生、護(hù)士和公眾提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)、解答藥學(xué)疑問、提供合理用藥信息。建立咨詢記錄，整理藥物咨詢資料，對咨詢情況進(jìn)行匯總分析報告等工作。

5 總結(jié)

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不斷發(fā)展的過程中，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求逐漸提升。多方位的藥物服務(wù)即是醫(yī)院發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)患雙方的共同需求，更是保證臨床合理用藥的有效保障。新醫(yī)改環(huán)境下，各大醫(yī)院應(yīng)重視藥學(xué)服務(wù)的重要性，以患者的用藥效果及安全性為出發(fā)點，不斷提升藥師的專業(yè)水平，使其能夠為臨床醫(yī)生、護(hù)士以及患者提供全面、細(xì)致、科學(xué)的藥學(xué)指導(dǎo)，以此確保臨床合理用藥，促進(jìn)臨床治療效果的提升，促使患者盡早恢復(fù)健康，這對醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療改革、提高社會效益、增強(qiáng)競爭能力也具有重要意義。