腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷及進(jìn)展

王約翰，李貴森△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563100；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)主要的替代治療方法，隨著近年我國(guó)終末期腎臟病的發(fā)病率提高，PD也得到了廣泛的應(yīng)用。但不論是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，還是我國(guó)，PD的接受程度仍然不理想，導(dǎo)致PD在ESRD中的比例并不高，增長(zhǎng)的速率也慢于血液透析或腎移植[1～3]。其中PD的各種并發(fā)癥是影響PD廣泛應(yīng)用及患者不良預(yù)后的重要原因之一。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)是PD最常見(jiàn)并發(fā)癥[1～4]。雖然僅有約5%的PDAP患者死亡，但由于其發(fā)生的次數(shù)較多，它占PD患者死亡的16%[4]。此外，PDAP還嚴(yán)重影響患者腹膜的結(jié)構(gòu)和功能，是導(dǎo)致患者PD治療失敗的主要原因，花費(fèi)大量的醫(yī)療資源[4，5]。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷PDAP對(duì)于提高PD患者的透析質(zhì)量和存活率十分重要。

1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷

PDRP的診斷目前主要是基于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。PD患者出現(xiàn)腹痛伴有腹透液渾濁時(shí)，需考慮腹膜炎的可能。國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)的最新建議[4]，在下列中出現(xiàn)兩項(xiàng)或以上時(shí)考慮診斷PDAP：①有腹痛和或腹透流出液混濁的臨床表現(xiàn)；②腹透流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 100/μl(腹透液至少留腹2小時(shí))，且中性粒細(xì)胞> 50%；③腹透液培養(yǎng)陽(yáng)性。但指南同時(shí)建議，腹透病患一旦出現(xiàn)了渾濁的腹透流出液，應(yīng)當(dāng)懷疑其可能并發(fā)腹膜炎，并按照腹膜炎處理，直到明確診斷或排除診斷[4]。盡管有引起流出液混濁的其他原因，如乳糜性腹水，留腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的少量腹透液等[4，6]，但由于PDAP進(jìn)展迅速，可以短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者病情快速惡化，出現(xiàn)膿毒敗血癥或感染性休克，威脅患者生命，因此需要充分警惕并及時(shí)明確診斷[4，5]。

嚴(yán)格地說(shuō)，病原菌診斷仍然是PDAP診斷中最重要的環(huán)節(jié)之一。一些患者出現(xiàn)腹透流出液混濁時(shí)可以不伴腹痛或僅輕微的腹痛，一些患者可出現(xiàn)其他原因腹痛，這些在臨床上均需要進(jìn)行鑒別。因此，快速獲得PDAP的病原學(xué)信息，有利于幫助患者明確臨床診斷和擬定適宜的治療計(jì)劃，是PDAP管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指南推薦任何時(shí)候懷疑PDAP時(shí)，均應(yīng)當(dāng)立即對(duì)腹透流出液采取細(xì)胞計(jì)數(shù)、涂片和培養(yǎng)等檢查[4]。

2 PDAP病原菌檢出的方法

2.1 PD流出液培養(yǎng)細(xì)菌和真菌是PDAP的主要病原菌。對(duì)透出流出液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)是目前臨床首選的PDAP病原菌檢測(cè)方法，也是診斷PDAP的金標(biāo)準(zhǔn)。病原菌的檢測(cè)不但對(duì)于治療方案及后續(xù)抗生素調(diào)整極其重要，還可能提示患者感染的來(lái)源，有助于改善患者臨床管理。根據(jù)ISPD的推薦，對(duì)專(zhuān)業(yè)性的PD中心，培養(yǎng)陰性的腹膜炎比例要少于10%[4]。

但目前很多中心的培養(yǎng)陽(yáng)性率并不理想，例如，印度的一個(gè)包括21個(gè)中心的244例PDAP，培養(yǎng)陽(yáng)性比例僅34.8%(85/244)[7]；我國(guó)的一些報(bào)道培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為低于預(yù)期[8～12]。一方面可能是培養(yǎng)方法需要改進(jìn)，另一方面也可能部分患者在留取腹膜透析液前已經(jīng)使用了抗生素治療。

目前已有多種培養(yǎng)方法用于臨床以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，例如采用將PD流出液用標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)方法進(jìn)行培養(yǎng)，將PD流出液懸掛后取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，PD流出液離心進(jìn)行培養(yǎng)，或?qū)㈦x心溶解進(jìn)行細(xì)胞溶解后培養(yǎng)等，均可能提高培養(yǎng)陽(yáng)性率[4，5]。將50 ml的PD流出液在3000 g離心15 min，然后用3～5 ml上清液將沉淀再懸浮，并接種到固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶，可以明顯增加培養(yǎng)陽(yáng)性率[4，13]。但該方法耗時(shí)，且可能增加污染的機(jī)會(huì)。目前ISPD指南推薦優(yōu)先采用快速血培養(yǎng)瓶對(duì)PD流出液進(jìn)行培養(yǎng)[4，5]。在床旁將流出液各5～10 ml接種到兩個(gè)快速血培養(yǎng)瓶(需氧和厭氧)進(jìn)行培養(yǎng)可明顯提高培養(yǎng)陽(yáng)性率[4，5，14]。近期發(fā)表的一項(xiàng)研究，對(duì)103次腹膜炎患者的透出液標(biāo)本采用革蘭氏染色和不同的培養(yǎng)方法進(jìn)行比較，腹膜炎患者總體培養(yǎng)陽(yáng)性率為78.6% (81/103)，不同檢測(cè)方法結(jié)果顯示，革蘭染色陽(yáng)性率7.7%，直接平板培養(yǎng)陽(yáng)性率30.8%，而床旁接種血培養(yǎng)瓶陽(yáng)性率達(dá)92.8%[14]。

聯(lián)合使用水溶解，Tween-80血瓊脂培養(yǎng)和Triton-X處理PD流出液也是敏感的培養(yǎng)方法[15]。需要強(qiáng)調(diào)的是，采用血培養(yǎng)瓶接種后，樣本需要在6小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)，若不能及時(shí)送檢，培養(yǎng)瓶最好保存在37 ℃溫箱中[4]。固體培養(yǎng)基培養(yǎng)需同時(shí)在有氧，微氧和厭氧的環(huán)境中培養(yǎng)[4]。據(jù)報(bào)道，培養(yǎng)的陰性率在10%～20%[4，5，16]。

對(duì)每個(gè)PD中心，建立合適的PD流出液培養(yǎng)流程是提高PDAP病原菌檢測(cè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。需要建立流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)方案，內(nèi)容應(yīng)該包括PD流出液的留取方法、運(yùn)送流程、是否離心、培養(yǎng)瓶選取、培養(yǎng)條件、報(bào)告流程、特殊情況的處理等。ISPD指南建議，如果PDAP的培養(yǎng)陰性率超過(guò)15%，就應(yīng)該評(píng)估并改進(jìn)培養(yǎng)技術(shù)和方法[4]。此時(shí)，我們需要與醫(yī)院微生物檢查專(zhuān)家共同檢查每個(gè)環(huán)節(jié)，提高檢查的陽(yáng)性率。

2.2 PD流出液革蘭氏染色PD流出液進(jìn)行革蘭氏染色是重要的輔助手段，盡管其陽(yáng)性率較低，但由于其操作簡(jiǎn)便，且陽(yáng)性結(jié)果將快速提供重要的臨床信息，有助于改善患者預(yù)后，因此臨床上應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行PD流出液革蘭氏染色[4，17]。革蘭氏染色對(duì)于酵母菌等真菌的檢測(cè)更有價(jià)值[17]。對(duì)PD流出液進(jìn)行離心，然后將沉淀進(jìn)行再懸浮，將有助于提高革蘭氏染色檢出病原菌的陽(yáng)性率[4，17]。

3 PDAP診斷新技術(shù)

在2016年ISPD關(guān)于PDAP的推薦中指出，目前還沒(méi)有充分證據(jù)支持使用新技術(shù)診斷PDAP。其中也提到一些新的診斷技術(shù)，例如，白細(xì)胞酯酶試紙、生物標(biāo)志物分析[中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、基質(zhì)金屬蛋白酶-8和-9以及降鈣素原]、細(xì)菌來(lái)源DNA片段的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析(matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight，MALDI-TOF)、16 S rRNA基因測(cè)序和病原菌特異性的“免疫指紋”技術(shù)等[4]。但隨著技術(shù)的快速進(jìn)步，在PDAP診斷中，不斷有新的技術(shù)出現(xiàn)，部分已經(jīng)在臨床逐步應(yīng)用。

3.1 PCR技術(shù)與PDAP診斷在PDAP診斷中，由PCR檢測(cè)病菌特異的核酸片段，從而推斷該細(xì)菌是否存在，從而達(dá)到鑒定菌種的目的。對(duì)于不同細(xì)菌而言，基于其16 SrRNA基因特異性及保守性的研究已經(jīng)趨于成熟，根據(jù)這一基因設(shè)計(jì)的多對(duì)引物也已成功用于細(xì)菌的鑒定，通過(guò)驗(yàn)證，表現(xiàn)出較好的特異性和敏感性[18]。PCR技術(shù)有敏感度高、特異性強(qiáng)、簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，也避免了培養(yǎng)需要特殊培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，以及需要保存活菌的特殊要求。近期有研究顯示，采用多重PCR方法，明顯提高了PDAP病原菌檢出的陽(yáng)性率，對(duì)70例PDAP患者，其陽(yáng)性率為81.42%，遠(yuǎn)高于培養(yǎng)的65.71%[19]。臨床上，通過(guò)細(xì)菌16 SrRNA基因保守區(qū)作靶序列來(lái)設(shè)計(jì)引物和探針，進(jìn)而建立細(xì)菌16 SrRNA基因芯片檢測(cè)法。同時(shí)由于近年來(lái)對(duì)耐藥基因的研究也接近完善，還可用來(lái)設(shè)計(jì)針對(duì)特異耐藥基因的引物，通過(guò)PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)病原菌是否含有特異耐藥基因，更有利于指導(dǎo)用藥。但該法需要一定數(shù)量的細(xì)菌數(shù)，且PDAP患者病原菌的種類(lèi)多樣，可能難以完全覆蓋。

3.2 病原菌直接測(cè)序隨著測(cè)序技術(shù)和生物信息技術(shù)的快速發(fā)展，基于二代測(cè)序技術(shù)為主的高通量測(cè)序已經(jīng)廣泛開(kāi)展，在致病性病原微生物的鑒定方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它能夠覆蓋細(xì)菌、真菌、病毒等各種病原微生物；不受培養(yǎng)條件等限制；檢測(cè)的穩(wěn)定性較好；可以同時(shí)分析細(xì)菌等的耐藥性；檢測(cè)快速高效[20～22]。目前在臨床已經(jīng)開(kāi)始使用，例如血流感染以及呼吸道重癥感染等，全部獲得了較好的評(píng)價(jià)。對(duì)于PDAP尚無(wú)報(bào)道，但對(duì)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者，已經(jīng)證實(shí)通過(guò)測(cè)序能夠檢測(cè)出培養(yǎng)陰性患者的病原菌[23]。但該方法也受一定限制，例如尚不能廣泛開(kāi)展，因此臨床可及性差；對(duì)生物信息分析要求較高；費(fèi)用昂貴等。

3.3 其他方法或生物標(biāo)志物

3.3.1白細(xì)胞脂酶試紙與PDAP診斷 白細(xì)胞酯酶試紙的基本原理是試紙上的吲哚酚酯可以與中性粒細(xì)胞中的酯酶反應(yīng)生成吲哚酚，再和重氮鹽氧化生成紫色化合物，其顏色深淺同白細(xì)胞計(jì)數(shù)正相關(guān)[24]。因其可在床邊操作，廉價(jià)且用時(shí)少，曾廣泛用于泌尿道感染的快速診斷。在肝硬化患者腹膜炎中的診斷價(jià)值也得到肯定。但對(duì)于PDAP患者，早期表現(xiàn)不明顯，腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，可能該試紙的敏感性不足。

3.3.2中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白與PDAP診斷 激活中性粒細(xì)胞可釋放NGAL，可在子宮、結(jié)腸、氣管和唾液腺中分泌表達(dá)，也可在肺癌、前列腺癌中表達(dá)，近年更可作為急性腎損傷的早期標(biāo)志物[25]。NGAL可以作為細(xì)菌感染性疾病的診斷標(biāo)志，在多種感染性疾病中NGAL均明顯升高。在PDAP患者中，腹透液中的NGAL水平可能會(huì)是早期快速診斷PDAP的一個(gè)重要生物標(biāo)志物，臨床試驗(yàn)也證實(shí)NGAL在PDAP診斷中具有較重要的價(jià)值[25，26]。且腹透液中NGAL水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、 超敏C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)具有正相關(guān)性，是診斷腹膜炎有潛力的生物標(biāo)志物，可用于鑒別感染性和非感染性腹膜炎[26]。但該方法不能明確病原菌，難以指導(dǎo)臨床確定抗生素，考慮診斷后仍然要經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，并且PD患者存在基礎(chǔ)炎癥狀態(tài)的腹膜。因此PK患者常常存在明顯的腹膜炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致NGAL的測(cè)量值往往大于診斷的正常參考值，從而存在假陽(yáng)性的可能[25]。

3.3.3乳鐵蛋白與PDAP診斷 乳鐵蛋白是由中性粒細(xì)胞合成和釋放，血漿中普遍存在。機(jī)體遇到感染或異物刺激時(shí)，中性粒細(xì)胞可釋放大量乳鐵蛋白，可升高6至20倍，目前在于如炎性腸病等多種炎性疾病的診斷中已有運(yùn)用[27]。有作者對(duì)肝硬化自發(fā)性腹膜炎進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這些患者乳鐵蛋白水平明顯增高，以51.4 ng/mL為cut-off值，其敏感性和特異性分別為95.8 %和74.4 %[27]。尚無(wú)對(duì)腹透患者PDRP的研究數(shù)據(jù)，且未與其他快速檢驗(yàn)方法比較。

3.3.4細(xì)胞因子等生物標(biāo)志物檢測(cè)與PDRP診斷 反復(fù)感染的腹透患者腹透液中，可以存在如腫瘤壞死因子家族、白介素家族、T淋巴細(xì)胞家族、趨化因子家族等多種細(xì)胞因子，近年有學(xué)者[28]認(rèn)為可通過(guò)流式細(xì)胞儀及多重酶試劑盒檢測(cè)這些患者腹透液中的多種細(xì)胞因子形成的“免疫指紋”來(lái)明確診斷，并可以鑒別病原菌種屬。但是該方法目前暫無(wú)大量的證據(jù)表明與傳統(tǒng)方法相比鑒別細(xì)菌的準(zhǔn)確性，同時(shí)該法操作復(fù)雜，設(shè)備要求高，因此目前很難用于臨床。歐洲對(duì)目前一些生物標(biāo)志物進(jìn)行研究，包括IL-6、IL-8、體外刺激白細(xì)胞介素-6釋放、CA-125、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、IL-17等，然而將其應(yīng)用于臨床仍然有一段長(zhǎng)路要走[29]。

PDAP作為PD的常見(jiàn)并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅腹透患者的生命健康，快速準(zhǔn)確的確定病原菌從而更合理地指導(dǎo)臨床使用抗生素顯得非常關(guān)鍵?；谂囵B(yǎng)法鑒別病原菌，依舊是臨床上使用的病原菌鑒定金標(biāo)準(zhǔn)。如何提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性仍然是不斷探索的課題。一些新的方法，尤其是基于病原菌的直接測(cè)序等，可能為將來(lái)PDAP診斷提供新的方向。