病理解讀：肺癌分子病理學診斷與靶向治療
——小世界大乾坤之（三十三）

□李香菊

肺癌居腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位，嚴重危害著人類的生命和健康。我們知道病理診斷是臨床治療的前提和基礎，而分子生物學技術的發(fā)展和精準治療理念的提出更使分子病理學診斷和靶向治療獲得了大家的普遍關注。本期我們就來介紹一下肺癌的分子病理學診斷，并簡單談一下相應的靶向治療。

靶向治療是根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子生物學特性，利用腫瘤細胞和正常細胞分子生物學上的差異，使用細胞受體、關鍵基因和調控分子為靶點的抗腫瘤治療。針對性強，療效高，副作用相對較小，患者耐受性強，可顯著延長患者的生存期、提高其生存質量。靶向藥物就是通過相應的特定分子靶點達到殺死腫瘤細胞或阻止其增殖目的的。靶向治療的靶點亦即分子病理學分型診斷的“分子”。

從病理和治療角度，肺癌大致可分為非小細胞癌和小細胞癌兩大類，其中非小細胞癌約占80%～85%，以腺癌和鱗癌為主，腺癌約占40%～55%。目前關于非小細胞癌的靶向治療取得了很大成效，主要應用于肺腺癌中。

分子病理檢測樣本主要是組織活檢標本、手術切除標本和細胞學標本，液體活檢標本是其重要補充，尤其是在不能獲得活檢組織的晚期NSCLC患者中，細胞學標本和液體標本的作用更為重要。

目前非小細胞肺癌分子病理學診斷中的基因改變，即靶向治療的靶點，主要 有 EGFR、 K-ras、 ALK、 ROS1、BRAF、C-met、Her-2、Ret等。我國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）推薦對于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者進行腫瘤組織EGFR突變檢測。對于晚期NSCLC患者，應在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測。有條件者可進行BRAF突變、C-met14號外顯子跳躍突變、Her-2突變、Ret融合基因等檢測。推薦對EGFR TKIs耐藥患者進行EGFR T790M檢測。

常見的肺癌分子病理學診斷中的基因改變具體介紹如下：

1.EGFR

EGFR（表皮生長因子受體）是Her家族的一種跨膜蛋白，其基因位于7號染色體短臂7p12-14區(qū)，突變易導致細胞惡性轉化和異常增殖。常見EGFR突變發(fā)生在EGFR基因酪氨酸激酶區(qū)（18～21外顯子），主要為18號外顯子719位點突變、19號外顯子缺失突變、20號外顯子插入或重復突變以及21號外顯子L858R突變。其中19號外顯子缺失突變和21號外顯子L858R突變最為常見，有報道稱突變率分別為45%和40%。20號外顯子T790M突變可以原發(fā)，也可以繼發(fā)于TKI（酪氨酸激酶抑制劑）治療后。研究發(fā)現(xiàn)，西方人中EGFR突變率約為10%，而在亞洲人中突變率可達50%，在女性、肺腺癌和非吸煙者中突變率較高。研究顯示肺腺癌各亞型之間EGFR突變率不同，乳頭狀亞型為72.7%，腺泡亞型為68.6%，混合亞型為57.1%，而實體腺癌伴黏液型突變率僅為35.9%。

多種方法可檢測EGFR突變，包括Sanger測序、ARMS（突變擴增阻滯系統(tǒng)）、限制性片段長度多態(tài)性分析及二代測序法等，推薦采用ARMS法。

有EGFR突變的患者可以用TKI類靶向藥物治療，如吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）、厄羅替尼（Erlotinib，商品名特羅凱）、?？颂婺幔↖cotinib）、阿法替尼（Afatinib）等。其中19號外顯子缺失突變、21號外顯子點突變對第一二代TKI最敏感，20號外顯子T790M突變對第一二代TKI不敏感，而對第三代TKI（osimertinib和rociletinib）敏感。多數(shù)TKI治療有效患者最終會發(fā)生耐藥性，主要是由20號外顯子突變導致的，還有部分耐藥是有c-Met基因擴增導致的。還有文獻報道了新的耐藥突變C797S。

2.ALK

ALK全稱為人類間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase），因首次在間變性大細胞淋巴瘤AMS3細胞株中發(fā)現(xiàn)而得名。這是一種酪氨酸激酶受體，屬于胰島素受體超家族。ALK基因位于人類2號染色體短臂2p2.3區(qū)，包括29個外顯子，ALK基因編碼受體酪氨酸激酶。ALK基因的異常形式包括突變、擴增和融合基因，最常見的是融合基因。NSCLC中最常見的融合形式為EML4-ALK（棘皮動物微管相關蛋白4-人類間變性淋巴瘤激酶融合基因），占所有肺癌ALK融合類型的95%。NSCLC ALK基因融合率約為2%～7%，更常見于從不吸煙或少量吸煙人群，年齡常較輕。

ALK融合基因檢測可采用Ventana免疫組化、FISH或RT-PCR的方法，目前檢測ALK融合的手段主要包括熒光原位雜交（FISH）、免疫組化和PCR，前兩者最為常用。其中FISH檢測DNA，檢測物質穩(wěn)定，有固有內(nèi)對照，結果準確，是目前ALK檢測的金標準，但因FISH對標本要求高、檢測時間長、費用高，免疫組化方法應用更為普遍。

2011年美國FDA批準克唑替尼（Crizotinib）可用于ALK突變的晚期非小細胞癌的治療?？诉蛱婺崾且环N小分子酪氨酸激酶受體抑制劑，作用靶點是酪氨酸激酶受體，通過降低激酶活性達到抗腫瘤作用?？诉蛱婺嵊盟?～2年可能會產(chǎn)生耐藥，這與ALK激酶區(qū)二次突變或驅動基因轉變等都有關，第二代ALK激酶抑制劑療效高，并可避免耐藥，目前應用的藥物有Ceritinib和alectinib。

3.K-ras

K-ras基因屬于RAS基因家族，在腫瘤細胞持續(xù)生長、微血管生成等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮調控作用?；虍惓Ｐ问街饕獮辄c突變和基因擴增。K-ras突變主要發(fā)生于吸煙的老年男性腺癌患者，黏液性腫瘤、體積較大、實體及低分化腫瘤更易發(fā)生。K-ras基因意味著患者出現(xiàn)TKI拮抗，這類患者目前還不能從TKI治療中獲益。目前還沒有成熟的KRAS靶向藥物。

4.ROS1:

ROS1基因位于6號染色體長臂6q22區(qū)，可與其他基因融合，導致持續(xù)性酪氨酸激酶活化，從而促進腫瘤生長。ROS1基因融合陽性率為0.8%～1.7%，常見于年齡偏小、不吸煙的肺腺癌患者中。檢測可采用RT-PCR或FISH的方法。因為ROS1激酶區(qū)與ALK激酶區(qū)具有同源性，克唑替尼治療有效。

其他靶點還有 BRAF、C-met、Her-2、RET、FGGR1（成纖維細胞生長因子1）、PIK3CA（磷脂酰肌醇3激酶催化亞單位A）等，其中BRAF、C-met與肺腺癌對吉非替尼和厄洛替尼的耐藥性相關。

此外還有多基因突變檢測，即用分子生物學方法同時檢測6～10個甚至更多的基因突變，并予以相應的靶向治療。

雖然分子病理診斷和靶向治療使很多NSCLC患者受益匪淺，但目前還有很多分子改變我們不太了解，據(jù)報道大約40%的肺腺癌的分子遺傳學改變?nèi)圆磺宄?。因此尋找新的分子靶點，對未進行分子分型的肺癌病人進行分類成為目前和未來的重任。分子病理學診斷是靶向治療有效的基礎，因此分子病理診斷的規(guī)范化也尤為重要。