認(rèn)識(shí)肺癌

□仲佳

肺癌發(fā)病率死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康。目前每年全球新發(fā)肺癌患者130萬人，約120萬人因肺癌死亡，且青壯年肺癌所占比率越來越高。我國是肺癌第一大國，每年約有40萬人被確診為肺癌，發(fā)病率高達(dá)61.4/10萬。

肺癌的危險(xiǎn)因素

1.吸煙：在每100例診斷的肺癌患者中有80～90例與吸煙有關(guān)，而且吸煙開始時(shí)間越早、時(shí)間越長、量越大，發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越大。同時(shí)二手煙也是造成肺癌的重要原因之一，研究表明不吸煙的女性因吸入家人制造的二手煙罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加50%。因此，戒煙和拒絕被動(dòng)吸煙是目前預(yù)防肺癌最有效的辦法之一。

2.空氣污染：工業(yè)污染、化工污染、農(nóng)藥污染以及汽車尾氣污染這些肺癌致病因素也增加了人們罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

3.烹調(diào)油煙：近年來女性肺癌的發(fā)病率高升，其中吸入烹調(diào)油煙所起的致癌作用不容小覷。

4.其他：如石棉、粉塵、芥子氣、二氯甲醚、煤焦油以及放射物質(zhì)引起的電離輻射等同樣是肺癌的危險(xiǎn)因素。

肺癌的病理診斷及標(biāo)本獲取方式

病理診斷是確診肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，影像診斷并不能作為肺癌的最終診斷。

獲得肺癌原發(fā)灶病理組織的方法根據(jù)腫物生長的部位主要有下面幾種：①痰細(xì)胞學(xué)檢查：簡便無創(chuàng)的方法，但檢出率不高，較難明確病理類型，應(yīng)多次送檢提高陽性率。②纖維或電子支氣管鏡檢查：是發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫物最重要的方法，對(duì)中心型肺癌的診斷率較高，可直觀腫物形態(tài)并獲得組織。③CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺活檢：可檢查位于器官外靠近胸壁的腫物，是周圍型肺癌的主要診斷方法。④其他：對(duì)于生長部位特殊、氣管鏡及CT/超聲穿刺無法取到的腫物，常需要用到如縱隔鏡、胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方法獲取病理標(biāo)本。

肺癌轉(zhuǎn)移灶病理：如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝轉(zhuǎn)移等，可通過對(duì)該部位的活檢標(biāo)本行免疫組化檢查明確腫瘤來源。

肺癌病理類型

根據(jù)肺癌的分化程度以及顯微鏡下的形態(tài)特征，病理分型如下：

1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：NSCLC約占肺癌的80%，生長及擴(kuò)散相對(duì)緩慢，包括①腺癌：約占35%～40%，可以是周圍型肺癌，也可以是中央型肺癌，前者稍多。常見于女性患者。②鱗狀細(xì)胞癌：簡稱鱗癌，約占肺癌的30%～35%，以中央型肺癌為主，周圍型少見。多見于老年男性，與吸煙關(guān)系非常密切。③大細(xì)胞癌：約占肺癌的10%～15%。④其他：腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、涎腺型癌等。

2.小細(xì)胞肺癌（SCLC）：約占肺癌的1/5，患者年齡多在40～50歲，多有吸煙史。SCLC惡性程度很高，癌細(xì)胞生長快，侵襲力強(qiáng)，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者預(yù)期生存質(zhì)量較差。約70%的SCLC患者在初次診斷時(shí)即伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于SCLC起源于支氣管上皮具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的細(xì)胞，患者常合并內(nèi)分泌異常綜合征。

肺癌的分期

肺癌分期是定義癌癥播散程度的方法。分期非常重要，是決定治療手段和判斷肺癌預(yù)后的重要依據(jù)。

肺癌患者分期常用手段包括胸部CT、頭顱MRI、腹部以及雙鎖骨上淋巴結(jié)超聲、骨掃描等一系列影像學(xué)檢查手段。必要時(shí)還要采用一些有創(chuàng)手段如TBNA（經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)）、縱隔鏡等獲取標(biāo)本行病理檢查。

1.非小細(xì)胞肺癌的分期：最常用于描述非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）生長和擴(kuò)散的是TNM分期系統(tǒng)。在TNM分期中，結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期用來指特定的TNM分組，分組分期使用數(shù)字和羅馬數(shù)字I到IV來描述。T代表腫瘤（據(jù)腫瘤大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴(kuò)散程度分為 Tx、T0、Tmis、T1、T2、T3 和T4，T1 又分為 T1mis、 T1a、 T1b 和T1c，T2分為T2a和T2b），N代表淋巴結(jié)擴(kuò)散（根據(jù)侵犯的淋巴結(jié)范圍分為Nx、N0、N1、N2和N3），M表示轉(zhuǎn)移（據(jù)是否擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官以及范圍分為Mx、M0和M1，M1又分為M1a、M1b和M1c）。比如，I期就是指 T1a（mis）N0M0、T1aN0M0、T1bN0M0、T1cN0M0及T2aN0M0這些特定的TNM分組。

2.小細(xì)胞肺癌的分期：雖然小細(xì)胞肺癌可以像非小細(xì)胞肺癌一樣分期，但絕大多數(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡單的2期系統(tǒng)分期方法在治療選擇上更好。這個(gè)系統(tǒng)將小細(xì)胞肺癌分為“局限期”和“廣泛期”。局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸腔；而如果癌癥擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水，則屬于廣泛期。

肺癌的治療

2006年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將腫瘤定位為“可控的慢性疾病”。肺癌的治療方法越來越多，目前提倡手術(shù)、化療、放療、免疫、靶向治療指導(dǎo)下的個(gè)體化綜合治療?？傮w說來，推薦早期（I-II期）的非小細(xì)胞肺癌患者行手術(shù)治療。術(shù)后5年生存率較高，Ia期、Ib期、IIa期、IIb期患者的5年生存率分別為77%～92%、68%、60%和53%。早期患者中有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)患者，高劑量的立體定向放療會(huì)帶來較高的局部腫瘤控制和低毒性，局部腫瘤控制率5年超過85%。

局部晚期NSCLC患者（IIIa-IIIb期）不適合外科切除，體力狀況佳者標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療。多中心試驗(yàn)報(bào)道了中位生存期超過2年，5年生存率為15%～20%。2017年歐洲腫瘤學(xué)年會(huì)報(bào)道了同步放化療，之后采用免疫治療PD-L1抑制劑維持治療，生存期較經(jīng)典的同步放化療治療模式有明顯延長。

對(duì)于晚期肺癌，除了經(jīng)典的化療手段，分子生物學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)下的肺癌靶向治療目前已成為臨床不可或缺的治療方式，針對(duì)靶向治療的基因檢測(cè)也成為臨床必須，69%的晚期非小細(xì)胞肺癌有可用的分子靶點(diǎn)，比如EGFR突變患者易瑞沙、特羅凱或凱美納等靶向治療可取得很好的療效；而T790M突變和C-MET擴(kuò)增則可能為這類藥物繼發(fā)耐藥的指標(biāo)。有EML4-ALK融合基因、ROS-1重排以及C-MET擴(kuò)增的患者對(duì)克唑替尼靶向治療有較好的療效。CTLA-4抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑是研究最多的免疫治療藥物，在包括晚期肺癌在內(nèi)的多種腫瘤治療中顯示前景。